吴XX，女性，45岁。2021年7月28日首诊。

主诉：睡眠差多年，加重半年

现病史：睡眠差多年，近半年来加重，表现为整夜睡不着，脾气大，经常发火。伴口干不欲饮，稍微口苦，口淡，稍微怕冷，头痛，纳一般，大便硬，2～3天一次。月经不定期，本次月经量偏多，有小血块，LMP 27/7。舌淡胖大，苔白厚，脉沉细。

中医诊断：不寐　　

证型：阳虚

西医诊断：睡眠障碍

方药：

黑顺片(先煎)10克 细辛5克 熟大黄10克 熟地黄15克 地黄15克 百合10克

七剂，每天一剂，水煎温服。

2021年8月4日二诊：

诉睡眠明显好转，性情好转。头痛、口干不欲饮、口苦消失。口淡、怕冷减轻。纳一般，大便正常。舌淡胖大，苔白厚，脉沉细。

予上方加川芎10克、姜僵蚕10克、蜈蚣2克

七剂，每天一剂，水煎温服。

临证体会：

大黄附子汤出自张仲景《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治篇第十》：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄三两、附子三枚(炮)、 细辛二两、上三味，以水五升，煮取二升，去滓，分温三服”。“胁下”是指两胁及上腹部。证为里寒结实，《金匮要略心典》谓之：“是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。” 大黄附子汤中仅三味药物，方中附子辛以宣通阳气，热以散寒破结。大黄泻下通便，与附子合用，取用而不取性，荡涤肠中便结。附子用量远大于大黄，变大黄寒下为温下，并逐寒积。细辛中辛味以宣通，热性以温阳散寒，协助附子温通阳气，散寒止痛，同时制约大黄之寒。大黄又能具有通下作业。三药虽少，但能达温阳通便之功。本例患者是绝经前后女性，患者表现为睡眠差加重半年。近来整夜不能入睡，故来就诊。详细询问症状，口淡不欲饮，稍微怕冷，舌淡胖大苔白厚，脉沉细。从舌脉症，可看出患者一派里虚寒像。因寒积故大便硬，2～3天一次便。患者绝经前后，肝血亏虚，故加地黄、百合滋补精血以养肝疏肝。一周后患者复诊，睡眠明显改善。原本打算回老家，现留在中山继续治疗以巩固疗效。此例病例的治疗体会，睡眠障碍表现形式多样，证型也各有侧重，临证时需要仔细辩证以求准确疗效。