冼某，女，23岁，2022年1月12日首诊。

主诉：睡眠差12天。

现病史：2022年1月1日因拔牙服用抗生素后开始出现睡眠差，难入睡，伴心慌，汗出，口干欲饮，怕冷。曾在当地诊所服用过柴胡剂，不能缓解。平素体质好。

体查：舌红明显，苔薄，脉弦细数。

中医诊断：不寐　证型：郁热

西医诊断：睡眠障碍

方药：升降散加减

姜僵蚕 10克   蝉蜕5克 姜黄10克   连翘 10克   大黄5克  淡豆豉10克 天花粉20克   炒栀子 5克   生石膏 20克  粳米 30克   

共3剂，每天1剂，水煎服

2022年1月14日复诊：

患者用药1剂后，睡眠基本正常。服第一剂中药当晚，原以为会睡不着，结果上床后即刻入睡。无心慌，无汗出，无口，无怕冷。舌红明显，苔薄，脉弦细数。守上3剂续服。注意饮食，少食辛辣。

临证体会

《素问·六元正纪大论》有五气之郁(木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之……)。《内经》指出，郁是郁滞，发是发越，升散、透达、升宣之意。火郁所致疾病，其性质属于阳证、热证。火郁与心、肝两脏有关，火郁应当发之。或为邪气阻滞，或为情志不畅，或为饮食劳倦等，导致“气有余便是火”。

火郁证有典型的脉症，火郁之脉表现为脉沉而躁数，脉沉因气血不能外达、气郁不畅所致。火热被遏，在脉则表现为躁数。若热郁而有外达之势者，脉可由沉渐至浮数、浮洪；若郁闭重者脉可见沉细、沉迟、沉涩、沉而促结，甚至脉伏，脉厥。火热之舌望诊当以红为主，此因气机郁结、邪热不能外达而致。在症状表现上，火郁在内表现为热象，如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等症状，可以表现为不寐、烦躁等。因气机郁滞、阳郁不达，故在外可表现为寒象，如恶寒、恶风、肢厥、腹冷等症。国医大师李士懋老先生将升降散加淡豆豉、栀子、薄荷及连翘化裁为“新加升降散”。

新加升降散共八味药，僵蚕息风止痉，化痰散结。《本草分经》：“僵蚕咸辛平，气味轻浮，入肺肝胃，去风化痰，散结行经能敬相火，治逆结之痰及风热为病”，其气味俱薄、辛散轻浮，可散清气于上，升阳中之阳。僵蚕入血分，化浊中清气，辟怫郁邪气，为方之君药。蝉蜕善飞行，走络中气分。《本草纲目》云:“蝉，主疗皆一切风热证 ……治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕”，性寒味咸甘，能疏散风热，利咽开音，透疹，息风止痉，涤热解毒。姜黄活血行气、通经止痛。《本草求真》言:“此则入脾，既治气中之血，复兼血中之气耳。”大黄味苦大寒，能清热泻火、泻下攻积、凉血解毒、逐瘀通经及利胆退黄。四药升、降、宣、散，畅通上下内外，使热壅郁结之气机得以宣畅。栀子、淡豆豉，辛开苦降，增其宣泄郁热之力。连翘性味苦凉，既有清热解毒之功，又可散结消肿，助以调畅气机，透热外达。薄荷辛以发散，凉以清热，方中少入，取其辛凉宣散，解郁清热之功。

本例患者表现为拔牙后睡眠问题，细问诊，患者难入睡、心慌、汗出，虽服用柴胡剂，但不能缓解。口干欲饮、舌红明显，考虑为热郁在内；怕冷则因阳气内郁不能外达所致，故给予新加升降散宣透郁热，通达表里三焦之气机。

少阳是三焦，内为膜网，外为腠理，居半表里之间，界内阴外阳之际，故《内经》以枢机比之。升降散遵枢转之旨，调节升降出入而立。《素问·六微旨大论篇》云：“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。以升降出入，无器不有。”升降散不仅能升降郁火温毒之清浊，又能枢转表里寒热之出入，通调气机上下内外，使内外通和，升降有序。前医曾使用小柴胡汤，意在和解少阳，从组方来看，与小柴胡汤比较，此方宣透郁热力量更强。

患者口渴明显，合白虎汤加强清气分热，以天花粉取代知母生津止渴。二诊复诊时，患者述用药1剂后，睡眠基本正常。服第一剂药物当晚，原以为会睡不着，结果上床后即刻入睡。已经无心慌、汗出、口干等症，郁热得以疏解，则再无怕冷之症。李士懋老先生认为火郁之症得解的征象，脉由沉伏渐转浮起，由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象；舌由绛紫干敛转为红活而润；四肢逆冷转温；神识由昏转清；由无汗转周身汗出等。李士懋老先生认为新加升降散为治郁热之总方，凡脉沉而躁数、舌红、内有热证等郁热表现，均可以考虑使用此方。临证时，凡符合火郁之证，不论内外妇儿各科均可以此方收效。