蔡某某，男，57岁。福建南安人。2012年12月26日初诊，诉左足大拇趾破溃、渗液2月余。患者有“2型糖尿病”13年，平素服“达美康、二甲双胍”，血糖控制不佳，两月前因鞋子摩擦，左侧大拇趾破溃至今，渗出液质粘有腥臭味，局部有烫热感，在当地医院用双氧水清洗及消炎药粉外敷，无效。至福建多家医院，诊断为“糖尿病足”，均建议其截肢，始来求治。当时正值炎夏季节，患者病趾仍用纱布包裹，渗液明显，臭味逼人。察患者面色萎黄，形体消瘦。平素食量偏多，大便日行1次，不成形，食油荤、辛辣则大便次数增多，每日2～3次。口不干，不欲饮，尿黄，寐安。舌质红隐紫，苔薄白腻，脉沉细数。

中医诊断：脱疽，湿热瘀毒壅盛

西医诊断：2型糖尿病、糖尿病足并感染

中医立法：湿热瘀毒壅盛，久则耗伤气血。治拟清热解毒利湿、活血化瘀通络为主，兼以益气养营和血在，“消”、“托”、“补”三法并施。

处方：方选四妙勇安汤、四妙丸、顾步汤加减：

方：金银花60g   当归10g   玄参10g     生甘草3g 黄柏10g    苍术10g    生苡仁20g    怀牛膝10g 苦参10g   生黄芪30g   炮山甲10g（先煎）制乳、没药5g 连翘15g   蒲公英30g   土茯苓30g   赤小豆30g。7剂，每日1剂，水煎服。

另：明矾60g，黄柏30g，苦参30g，野菊花30g，半枝莲30g，皂角刺15g，紫花地丁30g。日1剂，煎水外洗。每次半小时，每日2次。洗后暴露足趾，忌局部包裹。药后诸症俱减，患趾渗液明显减少。因患者家贫，兼之路远，未再复诊，便在家连续使用上药。至来年2月份，患者家属始来电话告知左大拇趾破溃已完全康复，且能下地干活。

案：糖尿病足以肢体末端感染、溃疡、坏疽为主要临床表现，是糖尿病中难治的并发症，属中医“脱疽”范畴，其险恶之候正如《疡科心得集》云：“此证形势虽小，其恶甚大”。该患者糖尿病时间久远，因足部感染，以湿热瘀毒壅盛标实为急，久病多虚，其病患久延气血耗伤，同时兼有本虚。证属虚实夹杂，但以标实为急，治当清热解毒利湿化瘀为主，兼以益气养血为辅，“消”、 “托”、“补”三法并施，在内服中药汤剂的同时，还辅以外洗，直捣敌巢。除进一步加强清热解毒之力外，方中明矾有收湿止痒、解毒杀虫之功，皂角刺有活血消肿、透脓溃坚之长，皆为驱邪之勐将。因天暑炎热，故嘱其药浴后应注意暴露伤口。由于辨证准确，遣药精当，同时不忘“外科之法，最重外治，内服与外洗双管齐下，如此顽疾竟一诊而愈。

方中以四妙丸加苦参、土茯苓重在清利下焦湿热毒邪，直达病所，标本兼顾。偏重于除“湿”； 辅以金银花、连翘、蒲公英、玄参进一步加强清热解毒、散结消肿之力，偏重于清“热”；佐以穿山甲、乳香、没药、赤小豆活血散瘀，消肿排脓，偏重于祛“瘀”。兵虽分三路，但均以荡除湿热瘀毒为目标，且量大药多，其中“毒未成者能散，毒已成者能溃”之金银花竟用至二两，以集中优势兵力打歼灭战，急治其标。在上述清热利湿、解毒散瘀“消”法为主的基础上，同时又取黄芪、当归益气养营和血，托毒外出，兼治其本，标本兼顾。诸药合用，消中有补，补中有托，托中有消，重在分消湿热瘀毒之邪。