《临证指南医案》

　　 原文

　　徐氏，经候适来，肢骸若撤，环口肉瞤蠕动，两踝、臂、肘常冷……因惊肝病，木乘土位，以致胃虚，初则气升至咽，久则懒食脘痞，昔人有治肝不应，当取阳明，阳明不阖，空洞若谷，厥气上加，势必呕胀吞酸，然阳明胃腑，通补为宜，刚药畏其劫阴，少济以柔药，法当如是。处方：人参二钱， 半夏（姜汁炒）三钱， 茯苓三钱，淡附子七分，白粳米五钱，木瓜二钱。

　　按语：胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。少少用附子以理胃阳，粳米以理胃阴，得通补两和阴阳之义。木瓜之酸，救胃汁以制肝，兼和半夏、附子之刚愎，此大半夏与附子粳米汤合方。

　　解析：此案的按语意在阐述方义。因为患者的病证、病机和治法，案中均已阐明，唯何谓通补阳明？何谓刚柔相济？用药寥寥六味究竟有何深意？恐读者不明，故加“按”以阐释之。患者因惊而致肝病，适值经期，经血下注冲任，肝血不足。肝体愈虚，肝用愈强，横逆犯胃，初则气升至咽，继则懒食脘痞，乃至呕胀吞酸。当下胃气虚衰，胃降失和，若一味养肝疏肝，不能救胃气之虚，中虚则无以制木宁风，此即案中所谓“阳明不阖，空洞若谷，厥气上加”，以空谷生风也。古人谓治肝不应，当取阳明，其义在此。然而六腑以通为用，顺其性而补之是谓“通补”，与五脏藏精气而不泻，法当守补有间。人参益中气之虚，其性守中；半夏之辛，通降胃气，和胃制酸；茯苓之淡，流通气化，兼化饮邪；人参得半、苓之助，补而兼行，得通补之意。附子益阳气，此证若用大量恐其劫阴，故用少量以助胃阳；粳米补气生津，且稼穑作甘，为胃所喜，正是养胃阴之妙品，在通补中加此二味两和阴阳，立意甚超。但肝木作祟，益胃亦当制肝。叶氏妙用木瓜，取其既能养胃，且气香，能疏气消胀；味酸，能敛肝阴、泄肝阳；质柔，兼和半夏、附子之刚愎，是谓刚柔相济，立方无懈可击。最后点明，此方系由仲景大半夏汤、附子粳米汤化裁而成，用成方当知变通，叶氏的心法于兹可见。

　　在整理先贤或当代名老中医医案时，常会有如何解释方义的问题，尝见先解释药性，征引从《本经》到历代本草以及现代实验研究的一些论述，然后加以归纳总结，这并不错。但一些常识性的内容读来令人索然无味，遑论探求组方的精义。试看此案的按语，并没有引文，而是出于对药性总体的把握，着重阐述在本方中的意义，这才是读者最想知道的。药是正用？是反用？是借用？又如何活用？乃至出神入化，应当在这些方面多着笔墨。读诸家本草是一个“学”的过程，联系实际出于己而笔之于书，是一个“化”的过程，食而不能化，终不过是依样画葫芦而已。当然，这不是说不要引文，关键是引用得当，与正文呵成一气，能为自己的立论作注脚，使其更具说服力，才有必要征引。绝不能为引而引，游离主题。《医宗金鉴·伤寒论注》谓：“《伤寒论》后汉张机所著，发明《内经》奥旨者也。并不引古经一语，皆出心裁，理无不该，法无不备。”其言甚是，值得深思。

　　中医制方有严谨的法度，约而言之：奇正相生，有制有约。正，言其常，所谓“有制之师”；奇，言其变，借重某药的特殊作用，绝无牵制，单刀直入，以奇兵胜之。奇正相生，应变无穷。徐灵胎云：“故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。”（《医学源流论》）其言深得制方之三昧。叶天士毕生忙于诊务，甚少著述。《温热论》乃叶氏游洞庭山，门人顾景文随之舟中，以当时所语信笔记录而成。《临证指南医案》则系华岫云采辑分类，与诸位同学共同编按而成。观此案的按语，确是大家手笔，恐非叶氏不办，殊堪珍视。