陈 敏 ，王 怡 ，彭 煜

上 海中医药大学附属岳阳中西 医结合 医院

彭培初 教 授是 我 国第一批 具有 大学 本科 学历 的高 级 中 医师 ，1995年 获 上 海 市 卫 生 局 命 名 的首 批“上海 市名 中 医”，享 受 国务 院 特 殊 津 贴 专 家，全 国第 三批 、第 四批 名 老 中 医药 专 家 学术 经 验 继 承 班 指导 老 师 。 历 任 上海市 第一 人 民医 院分 院 中医内科 主任 医 师 ，上 海市 中医药学 会 内科 分会 副 主任 委员 ，上海 市 中医脾 胃病 医 疗 协 作 中心 副主 任 委 员 ，上 海 市中医前 列腺 专病 医 疗 协作 中心主任 委 员 ，中 国 中医药 学会 前列 腺疾 病专 业 委员会 副 主任委 员等 职 。
附子 ，辛 、甘 、大 热 ，人 心 、脾 、肾经 ，乃 温 阳之要药 ，又被 誉 为百 药之 长 ，具 有 补火 助 阳、散 寒 除 湿 的功效。 《神农本 草经》记载 ：“附子味辛 、温 ，主治风寒 咳逆 ，邪 气 ，温 中 ，金 创 ，破 徵 坚积 聚 ，血瘕 ，寒 湿 ，痿 蹙，拘挛 ，膝 痛 不 能 步行 。”附子 被 历 代 医家 视 为补火 要 药 ，古 今 有 诸 多 医 家 喜 用 附 子 。彭 老 行 医50 a 余 ，熟读 经 典 著 作 ，查 阅典 籍 ，勤 求 古 训，博 采众方 ，善 于广泛学 习各 家 医 案 ，强 调 临 证 实践 ， 重视临床 实效 ，对 附子 的运 用既遵 循 经典 ，又不 拘 泥于经典 ，可变 见于 寒热 温凉 、虚 实补泻 之 中 。 本 文将彭 老对 附子 的应用 作一 探讨 。
1 附子 与温 热药 配伍
麻黄 细辛 附子 汤为 《伤 寒 论 》治 疗 少 阴 阳虚 、外感风 寒 的代 表 方 ，功 能 温 肾 阳、解 表 邪 。 《伤 寒 论 》日 ：“太 阳证 发 热 ，脉 当浮 ，今 反 沉 ；少 阴证 脉 沉 ，当无热 ，故 日反 也。 热为 邪在 表 ，当汗 ，脉沉 属 阴 ，又 当温 ，故 以附 子 温 少 阴之 经 ， 以麻 黄 散 太 阳之 寒 而 发汗 ，以细辛 肾经 表药 ，联属 其 间 ，是 汗剂 之 重 者 。”然细 品该 方 ，麻 黄辛 温通 散 、宣通经 气 ；细辛辛 温雄 烈，擅 祛 阴分寒 邪 ；附子大 辛 大热 ，温 阳除湿 。 三药 皆为辛 温雄 烈之 品 ，合 为 纯 阳 之 剂 ，实 能 通 达 内外 之 阳气 。

附子配 细辛 《本草 正 义》云 ：“附子 ，本 是辛 温 大热 ，其 性善走 ，故 为 通行 十二 经 纯 阳之要 药 ，外 则 达皮 毛 而除表 寒 ，里 则 达 下 元 而 温痼 冷 ，彻 内彻外 ，凡三 焦经 络 ，诸 脏 腑 有 真 寒 ，无 不 皆治 。”“细辛 ，芳 香最 烈 ，故 善 开结 气 ，宣 泄郁 滞 ，通 利 耳 目，旁达百 骸 ，无所 不 至 ”，故 二 者 合 用 ， 内外 兼 顾 ，温 阳 气 ， 散 寒凝 ，蠲 痰饮 ，以疗 阳虚寒 凝 之证 。 近代 伤寒大家 陈亦人 教授 指出 ：“该 方 主要 作 用 是温 经 通 阳 ，临床 应 用范 围很 广 ，并 不 限于少 阴兼 表证 。”《脉经 》云 ：“迟 为阳不胜 阴 ，故 脉来 不及 。”李 时珍 则 日 ：“迟 来一 息 至惟 三 ，阳不 胜 阴气 血 寒 。”迟 脉 为 阳虚 之 征 ， 由于 阳虚 ，内脏 会 出现 寒 象证 候 ，阳虚 为 本 ，虚寒 为 标 。 故治 疗 当 以温 阳益 气 为 主 ，以促 使 阳气 布 散，血 脉 通畅。

彭 老认为 ，上 述 经 典 中提及 的迟 脉 与 现代 医学的缓 慢 性心律 失 常基 本 一 致 ，临床 往 往 表 现 为 四肢清 冷 ，自汗 出 ，心 悸 ，胸闷剧则 胸 痛 ，唇 绀 ；脉结 或 代而无 力 ，或沉 迟 ，或 微 细 ，甚则 脉 微 欲绝 ；舌 胖 色 淡 ，或淡 紫 ，或青 紫 ，苔 白或薄 白，或 白滑 、白腻 之心阳不振 者 ，常见 于心阳不振 之病 毒性 tl, 肌 炎 ，心 肾 阳虚之冠 心病 、风心 病等 ，对 于此类 疾病 导致 的缓慢 性心律失 常 ，彭 老常 以麻 黄 细辛 附 =产汤 治疗 。 该 方 以细 辛为 主 ，附子 为辅 ，麻黄 助 阳 ，鼓舞 心气 而温 阳通脉，既温养 肾(少 阴 ) 中之 元 阳 ， 又 温 阳腠 理 (太 阳 ) 之 卫阳 ，使 阳气敷 布全 身 ，内则涵 养真 阳 ，外则温 经御寒 ，达 到治疗 目的 。

2 附子 与寒 凉药 配伍
彭 师熟读 经典 著作 ，在 总结前 人经 验 的基础上 ，结合 自己数10 a 的临床 经验 ，将 寒热 并 用 的治 法 融会贯 通 ，彭老 经 验 方—— 温 肾化痰方 是 附子 与 寒 凉药配 伍 运用 的较 好 体 现 。 全 方 既有 温 热 之 附 子 、 肉桂等 ，同时又 配伍 运用 清 热 之 黄连 、制 大黄 等。 《金匮要略》 中指出：“病痰饮者 ，当以温药 和之。”温肾化 痰 方 以 附子 、 肉桂 共 为 君 药 。 附子 味辛甘 ，性 大热，归心、‘肾、脾经 ，《本 草汇言》 云 ：“回阳气 ，散 阴寒 ，逐冷痰 … … 附 子 乃命 门主 药 ……”故 有 回阳 救逆 、助 阳补 火 、散 寒 止 痛 的 功效 ； 肉桂味 辛 甘 ，性 大热 ，归肾、心 、脾经 ，《汤液本草》 日：“补命 门不足，益火 消阴。”其 具 有 补 火 助 阳、散 寒 止 痛 、温 经 通 脉 之效 。 二 者共 奏温 肾补 阳 、行气 血 、化寒湿之效 。 方 中附子 、肉桂等 是温 热 补 阳 的 大热 药 ；黄 连 、制 大 黄 等是 苦寒 清热 的寒 凉 药 ，具 有 清 热燥 湿 ，泻 火 解 毒之效 ；附子辛 热 ，为 温 阳散 寒 之 要 药 。 大 黄 苦 寒 ，《神农本草经》 日：“荡涤肠 胃，推陈致新，通利水谷 。”在“非温 不能 散 其 寒 ，非 下 不 能 去其 实 ”的情 况 下 ，附子配 大黄 ，温通兼 施 ，如《金 匮要 略 》之 大黄 附 子 汤 、临床运用 多取两 药 温 阳 活血 、泻 浊 解 毒 之功 治 疗 慢性 肾功能衰 竭属 阳气虚 衰者 ，以降 低 血 中尿 素 氮 及肌酐 ，改 善 肾功 能 。两 者 一寒 一 热 ，大 相径 庭 ，一 攻一 补 ，治各 有别 ，然 把两 者结 合 起来 ，既 加重 化 痰 理湿之 功 ，相 得益 彰 ，又 相互抵 制 其 过 寒 过热 之 弊 端 。

彭老 在数 10 a 临证 实践过 程 中 ，运 用 此方治疗 脑 动脉硬 化 、高 脂 血 症 、 中风 后 遗 症 等 具 有 “痰 迷 心 窍 ”特征 的疾 病 ，临床 收到 良好 的治 疗效 果 。彭 老认 为 ，许 多慢 性 炎 症单 用 清 热解 毒法 治 疗往往疗效不甚满意，分析其 中缘 由为久病体虚而湿热火 毒不 解 ，他 从 仲景 乌 梅 丸诸 方 寒 温 并 用得 到 启发 ，温清并 用 ，补 泻兼 施 。 苦寒 清 热剂 配 附子 ，一 则可 防止苦 寒药 伤 胃和 大 寒 之剂 冰 伏 脏 腑 ，二 则可 用附子作 为 向导 ，引苦 寒 之 药 直达 病 所 。 有 些 慢性 肠胃炎 症 见 泄 泻 、腹 痛 、呕 吐 ，证 属 寒 热 夹 杂 、正 气 亏虚 ，病位 在厥 阴 。乌梅 丸乃苦辛 酸合 剂 ，方 中乌梅有涩肠 止 泻之效 ；蜀 椒 、附子 以温 肾 ，则火有 所归 ，而 肝得所 养 ，是 固其本 ；细辛 、干 姜 辛 以散之 ；桂 枝 、当 归引血归 经 ；泄 泻兼 夹腹 痛 、胸 中烦 热往往 夹杂 湿热 之气 ，黄 连 、黄柏 苦寒 清热 ，寒 因热 用 ，同时兼制辛热诸药 。 全 方调 其寒 热 ，酸 已收 之 ，下 利 自止 。 如 此温 清并 用后 ，病 随 即向愈 。

彭老在 治疗 慢性前 列腺 炎时 也常 常 以附子 与清热药配伍。传统观念认 为，前列腺炎是 由于湿热下注 ，治 法多从 湿 热立 论 ；但 彭 老 认 为 ，慢 性前 列 腺 炎迁延期往往 表 现为小 腹会 阴胀痛 ，腰 臀酸 痛 ，肛 门坠胀等 症状 ，此 阶段热 邪 渐 退 ，湿 邪 滞 留 ，且很 多患 者往往已反复投以苦寒泻下之剂 ，久则伤阳挫正 ，冰伏肝脉，缠绵 难愈 ，当注 重 肾气 亏 虚 ，气滞 痰 凝湿 阻 ，寒湿为患 ，正如《金匮要略》 言：“病痰饮者 ，当以温药和之。”因此 ，彭 老 在 处 方 用 药 时 喜 用 温 肾助 阳 之品 ，如 附子 、肉桂 之类 温化 局部痰湿 ，与化 湿药 、清热药 同用，有 如 离 照 当空 ，湿 邪 自散 之妙 。 同时 ，清热药起 到 了在 局部 控 制炎 症 的作 用 ，彭 老 临 证标 本 兼顾 ，寒 热并 用 ，经 临床 反复验 证 ，每 每取得 良好效果 。
3 附子与 其他药 配伍
3．1 附子 、黄精、五倍 子配伍 的 临床 运 用

元 代朱 震 亨 曰：“五 倍 子 ，噙之 善 收顽 痰 ，解 热毒 ，佐 他 药 尤 良。 黄 昏 咳嗽 ，乃 火 气 浮人肺中 ，不 宜用凉 药，宜 五味 、五倍 敛 而 降之 。”可 见 ，五 倍 子对 干咳夜 剧者 有 显 著 的效 果 。 李 时 珍《本 草 纲 目》 论 五倍子 日 ：“敛 肺 降火 化 痰 饮 止 咳嗽 ，消 渴 盗 汗 …… ”然倍 子酸 涩之 味甚 是厉 害 ，对 胃黏膜 有损 伤 ，可用五倍 子佐它 药 以减 少 对 胃的 刺 激 。结 合 古 代 医家 经验 ，及 半夜 干 咳之 病机 特点 ，彭老运 用 附子 、黄 精 、五倍 子治疗 干 咳夜剧 者 有 显 著效 果 。 久 咳 者 ，往往伴有 肾气不 足 之 征 象 ，附 子 人 肾经 ，有 温 肾纳 气 之 功效 ；五倍子 人肺 经 ，有 敛肺止 咳之 功效 ；黄精人 脾经 ，味 甘润 ，有 健脾 养阴 之效 ，同时能缓 和 五倍 子 酸涩之味。 诸 药 合 用 ，温 肾敛 肺 止 咳 ，运用 于 临 床 收效 颇佳 。

3 ．2 附子与 活血药配伍 的l临床运 用
彭 老在 临床诊 治过程 中也 时常将 附子 与活血 药同用 ，收 到较好 的临 床效验 。 彭 老认 为 ，附子 热而辛散 ，有振 奋 阳气 而行 推 助 之功 ，且 中医素 有 “久 病 多瘀 ”之 说 ，血属 阴 ，欲其 活 必 先 动 ，欲 其 动而 必 加 入附子 ，所 谓 “阳 主 动 ”，血 得 之 而能 活 ，瘀 遇 之 而 能散 ，如 此将温 热药 与活血药 配伍 ，附子 起到 了画 龙点睛之妙 。 彭 老在慢 性 肾功能不 全 的诊 治过 程 中时常将 附子 与活 血药同用 。 中医学 认 为 ，该 病往 往 是 由于痰瘀 湿热 之邪 阻塞于 络脉所 致 ，痰 湿瘀均 为 阴邪 ，故有 阴邪 阻于 阳络 ，非单 纯活 血化瘀所 能奏效 ，温里散寒 的附子 等正 可 逐 散 阴邪 ，又 能 温 通络 脉 。 现 代医学研 究证 实 ：肾脏 疾病 常有 微 循 环 障碍 而 使机 体处于高凝状 态 ，活 血 化瘀 药 物 能 有效 地 改 善 机体 的微循 环和 高凝状 态 ，如 此 配伍 用 药 能更 好 地 稳定 肾功能 ，延缓 肾衰竭 的进 程 。

4 小 结
彭老 指 出 ：合理 地运用 附子 ，要全 面认识 附子 的功效，临证 正确 地 进行 中 医辨 证论 治 。 附子 可 用 于多 种疑难 杂症 的治疗 ，但须 因病 、因时 、因地 、因人 而

异 。 临 证要 善 于抓 住 主证，知常 达 变 ，用之 得 当 ，配伍 精 良 ，恰 到好 处 ，确 实效 果 满 意 ，对 于 提高 临 床 疗效 尤如 点睛 之笔 。