黄某，女，59岁，2023年10月13日初诊

主诉：睡眠差3年余。

现病史：患者3年余前无明显诱因下出现入睡困难，容易醒，醒后难再入睡，多梦，多汗，性情急躁。头晕，偶尔口干口苦。胃纳差，易胃胀，无反酸嗳气。大便干，小便调。

舌脉：舌偏红，苔薄黄，脉沉弱。

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐(阴虚内热证)

处方：百合地黄汤加减

百合15克 地黄30克

龙骨30克 (先煎)

牡蛎 30克 (先煎)

糯稻根10克 浮小麦30克

蜡梅花15克 合欢花10克

水煎服，每日一剂，共7天。

2023年10月27日复诊：

患者睡眠明显改善，醒后可以再睡，睡眠时间每晚可达5-6小时。头晕减轻，胃纳一般，仍易胃胀，大便顺畅。舌脉同前。守上方地黄加至40克，去糯稻根，加布渣叶30克、麸炒枳壳10克，7剂。

2023年11月14日复诊：

患者诉药后睡眠正常，每晚可达6-7小时，偶尔醒后能再睡。睡眠正常后无明显头晕，胃纳尚可，大便偏干，1-2天一次。舌偏红，苔薄黄，脉沉弦有力。守二诊方地黄加至50克、麸炒枳壳15克，去布渣叶，加桔梗10克。嘱患者可间断服用，服完7剂可酌情停药。

临证体会：

《内经》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”望诊该患者似常人，舌偏红、苔薄黄、脉沉弱，以表里寒热虚实为纲，为里虚热证。该患者由女儿陪同来诊，观之有自述病史能力却由女儿主导发言，在追问病史时显内向恍神、语声低怯。从病程来看，发病于绝经后5年，该患者虽有多汗，但无潮热、心烦急躁，有别于围绝经期女性以肝肾阴虚火旺为特点，当责之气虚不摄；多梦、眠浅、难入睡、偶口干苦，纳差，腹胀，便干，为阴虚内热之故，兼气虚不运，郁滞不通。此证涉及心肝脾肾，三焦均不畅利，与《金匮要略》中“百脉一宗，悉致百合病”相符。

《百合狐惑阴阳毒脉证治第三》中论述百合病之表现：“意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”原文中提到脉微数，微者虚、数者热，又有小便赤，说明其虚、热俱重；而该患者脉沉弱，小便正常，乃虚热兼有里郁。

“百合病，…病形如初者，百合地黄汤主之”，初诊以百合地黄汤加减，佐以收敛固涩、理气解郁之品。方中百合甘寒，养阴补虚，生地黄清热凉血，养阴生津，共为君药；龙骨甘平，牡蛎咸寒，相伍重镇安神，敛涩浮阳；浮小麦益心气、除虚热，糯稻根益胃气、生津液，共同敛汗止汗；腊梅花、合欢花相配，理气、解郁、安神。二诊睡眠状况明显改善，故守方加布渣叶、枳壳，行气宽中、消食化滞。三诊时患者言语较前主动，脉象由沉弱转为沉弦有力，大便偶有不顺畅，故加重生地黄用量，取其滋阴凉血生津之意，虑其总体还是较内向、易思虑之性格，加桔梗、枳壳以行气解郁。

审证以阴虚内热，心神不安，类似西医“神经官能症”者，可考虑从百合病论治。