许某某，女，30岁，籍贯：汕头

01    【发病过程】

患者许某某，失眠8年余，以入睡困难为主，平素易怒易哭，曾至心理科就诊诊断为抑郁症，多次至外院门诊就诊，予服用奥氮平后可入睡，但副作用较大，现为求中医诊治，故慕名来诊。

02    【首诊证候】

初诊（2014.11.11）：证见失眠，易怒易哭，纳可，小便调，大便烂，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。

03    【辨证论治】

诊察之余，刘茂才教授认为，对郁证的治疗应根据病机特点，以理气开郁、畅达气机为则，并根据是否兼有血瘀、火郁、湿滞及气血阴阳亏虚等而分别采用活血、降火、化湿、养心安神、健脾补肾养肝等法。

此患者四诊合参，当诊为郁证（肝气郁结、横逆犯脾、心神失养），以疏肝解郁、健脾畅中、养心安神为法，拟方如下：

柴胡15g，郁金15g，合欢花10g，茯苓15g，浮小麦30g，大枣10g，枳壳10g，赤芍15g，白术15g，栀子10g，党参15g，首乌藤30g。

水煎内服，共7剂。并嘱其调畅情志。

04    【随诊过程】

二诊（2014.11.18）

服用前方后，易怒易哭等情绪问题减轻，睡眠障碍改善，但大便仍偏烂不成形，怕冷，此乃病久及肾，故在前方基础上加用益智仁温肾止泻，继服七剂，并继续嘱其注意情志调护。

三诊（2014.11.25）

睡眠障碍、易怒易哭明显好转，大便偏烂情况改善，因担心病情反复，要求继服药巩固疗效，遂以上方稍事加减服用，随访两月郁证情况好转稳定。

05    【按语】

郁证病因多属情志内伤，发病涉及肝心脾肾，其中与肝的关系更为密切。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不畅，肝失疏泄，可导致五脏气血失调。肝气郁结，横逆犯脾，则出现肝脾失和之证。忧思伤脾，脾伤则气血生化无源，气血不足，故出现心脾两虚及心神失养之证。再者，肝郁化火，火郁伤阴，损及心肾之阴，出现阴虚火旺之证。正如《类证治裁·郁证》所云“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”

刘教授总结前人对郁证的诊治，认为郁证多属虚实夹杂，其始于肝失条达，疏泄失常，表现出气机郁滞之象，气郁则湿不运，日久则病及血，乃至化火伤阴，损及心脾，虚实并见。故刘教授在临证中，主张“疏肝解郁、健脾畅中、养心宁神”，遣方多用疏肝理气解郁之药，如大量使用柴胡、香附、枳壳、郁金、陈皮、合欢皮以疏肝理气、解郁宁神，肝气乘脾而见腹胀、腹泻者多加用白术、茯苓等以健脾祛湿，气血亏虚者多加用党参、当归、首乌藤、大枣、浮小麦等益气养血宁神之品，气郁化火者则加用栀子、丹皮、黄芩以泻火，诸药运用得当，故屡获良效。

此外，刘教授认为，郁证的治疗应结合精神治疗，病家应移情易性，保持心情舒畅，避免不良精神刺激。综观本案，抓住病机，选药精当，值得学习。