1、典型病案

刘某，女，35岁，2002年8月1日初诊。患者自诉，自1997年秋天开始，头发大量脱落，精神紧张，午后胸部发热，手足心热，心烦易怒，腰膝酸软，失眠，足跟痛，自产后开始加重，无咳嗽。间断地服用中西药治疗，无效，前来就诊。体查：T 37．80℃，P 90次／分，R 21次／分，BP 120／80mmHg。发育良好，营养中等，对答切题，头发干枯稀少，面颊有红晕。双肺呼吸音清。心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾未触及，腹软。双掌发红，舌质红，口干，苔薄白，脉弦细。实验室检查：血RT、尿RT、血沉、胸腹透、Ta、Tt、B超均未检出阳性结果。

西医诊断：脱发。

中医辨证：肺肾阴虚。

治法：滋阴降火，养血生发。

方用知柏地黄丸：熟地24g，山药12g，茯苓12g，泽泻9g，丹皮9g，山茱萸12g，知母9g，黄柏8g。3剂，1日1剂，分2次服。

二诊：8月4日，服药后，午后胸部发热减轻，舌质湿润，舌苔白，原方加女贞子30g、旱莲草15g，3剂，每日1剂，分2次服。

三诊：8月9日，脱发量减少1／3，睡眠好，面颊红晕消失，胸部及手脚心发热轻，轻度腰酸。治拟滋肺肾，以助脾运。药用：熟地9g，怀山药12g，茯苓12 g，泽泻9g，丹皮9g，山茱萸12g，香附15g，白术15g。5剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

四诊：8月20日，脱发量减半，自觉无其他不适症状，体查：T37．5~C，P80次／分，R24次／分，BP110／80 mmHg。双肺呼吸音清，心率80次／分，律齐，头发稀少，发质光泽有所好转，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。

治拟知柏地黄丸加何首乌30g、枣树根30g、白术15g、香附15g、山楂15g、当归15g。5剂，隔日1剂。

五诊：9月6日，嘱知柏地黄丸合健脾丸，间断服用调理。二年后随访，再未出现过多脱发和其他不适。

2、体会

秋属金，配五脏属肺，四时之气燥，燥胜湿，为阳邪，易灼津耗液，伤肺阴；心主血，血属阴。心肺阴虚则火旺，五心烦热，心烦失眠。其华在发，阴血不能滋养毛发则干枯，产后气血大伤，脱发更甚。肾主骨，藏精纳髓，肝主筋，肝肾阴虚则五心烦热，腰膝酸软，足跟痛。若素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或误用、过用温燥药物，导致肺、肝、肾阴精亏损，阴衰则阳盛，水不制火，阳气偏则发热，气血阴精亏损，肺脾肾功能失调。阴虚火旺为辨证要点，应用知柏地黄丸加味治疗。柯韵柏在《名医方论》说：“肾虚不能藏精，均宫之火无所附而妄行，下无以奉春之气，上绝肺经之上源。地黄禀甘寒之性，制熟味以厚，是精不足者，补之以味也，用以大滋肾阴填精补髓，壮水之主，以泽泻为使。世或恶其泻肾而去之，不知一阴一阳者，天之道也；一开一合者，动静之机。精者属癸，阴水也，静而不走，为肾之体；溺者属于阳水也，动而不居，为肾之用。是以肾主五液，若阳水不守，则真水不中足；阳水不流，则邪水逆行。故君地黄以护封絷之本，即佐泽泻以疏水道之滞也。然肾虚不补其母⋯⋯亦无固封之用。山药凉补，以培癸水之上源，茯苓淡渗，以导壬水之上源，加以茱萸之酸温，借以收少阳之火，以滋厥阴之液；丹皮平寒清少阴之火，还以奉少阳之气也。滋化源，奉生气，天癸居其所矣。壮水制火特其一端耳。”

知柏地黄丸阴柔滋腻，所以根据病变情况加香附、白术、山楂行气运脾；加大清热力度，如女贞子、旱莲草；养血乌发，用当归、何首乌、枣树根。脱发为难治之症，就此一例，可以看出，只要辨证施治正确，就会取得好的疗效。