《素问•藏气法时论》提到：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。这里我们有一个疑问，既然肝欲散了，用辛味帮助它散就行了，为什么还要用酸味阻止它散呢？肝主生发，生发的状态可分为太过和不足两种情况。升的太过时，气往上顶，会引起眩晕，可用平肝潜阳之类的方法解决；升力不足时，上气不足也会眩晕，可用补中益气的方法解决。这样分析只注重了两个极端，忽视了中间的情况。即肝阳会虚性的亢奋，肝的阳气上升有些力不从心时，它会代偿性的亢奋工作。好比一个人能扛50斤的东西，现在让他扛60斤，他勉强也能胜任，但必须要特别兴奋，进行超负荷的工作。这就给人一种假象，以为他有使不完的力气，需要给他多派任务才能使他不兴奋。多派任务固然能把他压制下来，可是对这个人的伤害就太大了。所以妄用平肝潜阳是非常不可取的。正确的方法是什么呢，《内经》已经写的非常明白了：“用辛补之，酸泻之”。肝脏干活力不从心了，用辛散药帮助它生发，把它的活接替过来一部分，然后用酸味药去制止它的虚性亢奋。光用辛味药，肝阳更加亢进，光用酸味药抑制它，肝气会一蹶不振，所以要这样双向的用药。哪个方子最能体现这种“辛补酸泻”的治疗原则呢，无疑是四逆散。柴胡助肝气的升散，枳实，芍药的酸苦平息肝气的虚亢。

我们往往把高血压习惯性的看成肝阳上亢，其实有不少的病人头晕，血压中度偏高，却又没有耳鸣眼干，面红，口苦脉弦劲有力等肝阳上亢的典型表现，反而觉得体力不足，就要考虑是否有这种肝用不足的情况，用辛补之，酸泻之；如果肝用不足的更加严重，那就只能用辛补之，不用酸泻之了，用补中益气汤之类的方子。我们治疗眩晕经常是要么纯压制，要么纯扶植，都过于单一，偏于两极了，其实中间的状态应该更多，需要注意双向用药。

黄芪也是补肝用的药，这里就牵扯到黄芪到底是升压还是降压这个令人烦恼的话题，因为黄芪与血压的关系究竟如何，确实让人琢磨不透。目前倾向于认为黄芪小剂量升压，大剂量降压，有人用黄元御的一气周流理论来解释，认为小剂量黄芪作用是向上的，大剂量时它能通过肺的转折转而右降（也许我理解的不准确），这种解释很有道理，确实有些病人小剂量用黄芪时不行，逐渐加大剂量，加到一定程度血压反而下降了。但也有人不是这样，用小剂量的黄芪觉得身上有劲，剂量加大到一定程度，身体觉得接受不了，可能有人说继续加大剂量，挺过去这个阶段就好了。就像有些火神派说：你用小剂量附子不舒服，是因为你用的少，或者是因为排病反应，继续加大剂量就好了。我们治病要学诸葛亮，不能学魏延，魏延曾经给诸葛亮出过奇计，但由于过于冒险而被诸葛亮拒绝。我们用黄芪也不能迷信大剂量降压的说法，没有十足把握就孤注一掷是非常不可取的。本身讨论黄芪升压还是降压这个命题就不合理，中药的具体效果都是和病机联系着的。不像西药，硝苯地平对所有的人都会降压，就是扩展到动物也是降压，绝不会升压。中药就不同了，它的效果取决于病人的状态。小剂量黄芪能够补肝，配合酸苦药后，可以解除肝的虚亢，可能起到降压的作用，大剂量黄芪补充肺气及胸中大气，肺气充足后，治节下行，也可能起到降压的作用。一般认为药物剂量越大越往下行，也不完全是这样，如果是地黄，象一块糖，自然是越大越沉；如果是黄芪，象一团气，吹的越足就越往上顶。所以黄芪的取舍及用量多少是由肝气的状态决定的，肝气本身就实性亢盛的无疑不用黄芪；肝气虚性亢奋的用小剂量帮补生发，同时用抑制药；肝气更加不足，导致胸中大气都不能充满时，用大剂量。

接下来的问题就是如何区别肝是实性亢奋还是虚性亢奋，除了从脉是否弦劲有力，及是否有口苦耳鸣等表现来分析以外，我们认为还可以从机理来进行分析，肝实性亢奋时，肝阳气充足，气持续的往上顶，病人的不适症状会保持不变，波动性小；而虚性亢奋时，由于这个亢奋是肝努力挣扎造成的，气不是持续的顶上去的，会表现为症状的不稳定，病人可能血压波动大，除了表现为一天之中的波动大外，还表现为吃降压药后波动大。这种病人不能一味的潜降或柔肝（西药降压药在客观上起到柔肝的作用，因为它们能使弦劲的脉变得缓和），还要配合补肝气。高血压有的以舒张压升高为主，有的以收缩压升高为主，舒张压仅能达到60mmhg或更低，特别是老年人这种情况更多，我们从机理来分析，舒张压升高的病人脉管里面的压力是持续过高的，说明肝气实力很充足，可能是肝阳上亢的表现，应该以平肝潜阳为主；仅收缩压增高的呢，它舒张的时候压力维持不住，联系到老年人多有这种现象，说明肝气已经没有充足的实力了，生发能力不行了，上部的气血供应就得不到保证，肝气要挣扎着往上顶，由于这种挣扎造成了收缩压升高，所以对这种病人不能光看到收缩压偏高没看到舒张压偏低，就给予平肝，把肝脏仅有的积极性也给打压下去了，这种病人是适合用“辛补之，酸泻之”的，西药还没有药物能够单独降低收缩压或舒张压，中药通过配伍不同有可能在一定程度上单独降压，目前我只是从理论上推理，还没有在临床上验证，在这里提出来，希望同道们在临证中留意。还有人经常有头搏动性的胀痛的表现，这也是肝阳虚亢造成的，因为如果真是肝阳上亢，这种胀痛应该是持续性的。

我们再来分析一种常见的临床现象，有些人服完硝酸甘油后，会出现搏动性的头痛，这是什么原因呢，其实也是肝阳的虚性亢奋造成的。并不是说硝酸甘油有兴奋肝阳的作用，是因为硝酸甘油有扩张血管的作用，就好像自来水管突然变粗以后，水都留在了下部，楼上就可能上不去水，这时肝脏的负担就突然加重了，它需要努力工作往上提水，这种挣扎着的提水不像从下焦肾脏打压上来的水那么从容，所以会出现搏动性。另一方面，扩张血管的药物都能使血管的紧张度的降低，本来弦的脉也能变缓，和补充肝肾之阴的作用相似，这也造成了肝阳的相对不足。肝阳因此会虚性亢奋。怎么判断是虚性亢奋而不是肝阳上亢呢，因为脉缓，肝阳上亢应该是脉弦的。所以说病人明明感觉到气往上撞，却不是真正的肝阳上亢。这也就证明了肝阳虚亢的情况是存在的。虚亢就象是一个人熬夜一个晚上，有可能被熬“惊”了，第二天应该很困的，反倒很精神，不容易睡着。

“辛补之，酸泻之”只是治疗的第一个阶段。“地气上为云”，地气的上升是肝脾肾三脏共同作用的结果，光补肝气无疑是没有后劲的。补充肝气的同时可以补脾，脾土的健运可以协助肝升，按照黄元御的说法，己土左旋则肝木上升。同时，肾气充足了才会升腾有力，所以进一步应该补充肾精。肾精充足了就会自然的氤氲蒸腾上升。不然的话，大本营中实力不足，光靠肝气往上抽吸，不是出于自然，肯定不是长久之计，“辛补之，酸泻之”只是调肝用，并没有补肝体，补肝体就要填肾精。并且肝阳虚亢毕竟也是上亢，用地黄等药物填补肾精，也能抑制这种亢奋，只是这种填阴以涵阳的方法与“酸泻之”的方法作用机理不一样，前者针对本，后者针对标。所以在第一个阶段是“辛补之，酸泻之”，后期阶段应该是“辛补之，甘填之”。这两个阶段还都应该照顾到脾土的健运。