廖某，女，时年40岁，教师，于2018年2月23日初诊。

　　【发病过程】

　　患者近2年来出现脐周隐痛，大便溏烂，每日4-5次，以进食寒凉食物后明显，曾检查肠镜提示肠息肉，已切除，伴腰部酸痛，怕冷，夜尿频，曾有2次胚胎停止发育史。

　　【首诊证候】

　　症见：患者神清，精神疲倦，面色无华，舌淡胖，齿印明显，苔白，脉沉细。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：泄泻。

　　证候诊断：脾肾阳虚。

　　西医诊断：功能性肠病。

　　治法：温补脾肾，固肠止泻。

　　处方：附桂理中汤加减。

　　党参20g、炒白术15g、干姜10g、附片10g、肉桂5g（焗服）、茯苓20g、炒白扁豆30g、豆蔻6g、广藿香15g、防风10g、白芍10g、陈皮10g、建曲10g、杜仲20g，七剂，每日1剂，水煎服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2018年3月2日

　　服药后便溏次数减少，每日2-3次，时有腹部隐痛，腰痛及怕冷症状均有所缓解，诉疲乏。

　　处方：在原方上去藿香，防风，白芍，加用黄芪20g、盐补骨脂10g、菟丝子15g，七剂，每日1剂，水煎服。

　　三诊：2018年4月27日

　　大便较前成形，每日1-2次，诉疲乏，腰痛冷痛。

　　处方：在原方基础上加大附子剂量15g，七剂，每日1剂，水煎服。

　　四诊：2018年6月15日

　　诉稍怕冷，腰痛，大便成形，每日1-2次。

　　处方：在原方基础上继续加大附子20g、杜仲30g，并加用巴戟天15g，锁阳30g，七剂，每日1剂，水煎服。

　　五诊：2018年7月27日

　　诸症皆较前明显改善，续前方七剂，煎服法同。

　　【按语】

　　本例患者腹泻反复发作已2年，属久泻，加上平素工作及生活压力较大，证属脾肾虚寒，肝郁乘脾，治以温补脾肾，固肠止泻，初诊用附桂理中汤合痛泻要方加减，药用：党参、炒白术、茯苓、炒白扁豆健脾益气；干姜、附片、肉桂温中散寒；防风、白芍疏肝健脾，杜仲补肾壮腰。诸药合用达到温阳健脾作用。

　　二诊时便溏次数减少，腰痛及怕冷等症状改善，在原方上去藿香，防风，白芍，加用盐补骨脂、菟丝子加强补肾，加用黄芪加强健脾益气力量；

　　三诊诉腰部冷痛，加大附子用量以加强温中散寒；四诊、五诊中已无腹泻，仍诉腰痛，怕冷，后期用药特点是在温中散寒的基础上，加了巴戟天，锁阳温补肾阳药物。

　　本案腹泻反复发作，缠绵不愈，伴有脾肾两虚征象，虽然舌脉有湿邪困脾之象，究其湿邪的根本仍为脾虚所致。正如《景岳全书•泄泻》谓“久泻无火，多因脾肾之虚寒也”。

　　因此本案辨为慢性腹泻，证属脾肾虚寒，湿邪困脾，乃因久病导致脾肾两虚，脾胃虚弱，不能收纳水谷运化精微，以致水反成湿，谷反成滞，湿滞内停，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。

　　久病损伤肾阳，肾阳虚衰，命火不足，则不能温煦脾土，运化失常，亦可引起泄泻。如《景岳全书•泄泻》云“泄泻之本，无不由乎脾胃，肾为胃关，若肾阳不足，关闭不密，则大便下泄”。本案老师抓住病机要害，辨证为脾肾两虚，湿邪困滞，治疗注重两脏同时调补，温中健脾固肾治其本，取得了显著疗效。

　　（本案编辑：陈平）