于某，男，78岁，退休工人。

初诊∶1981年5月13日。

主诉及病史∶呕吐、小便不通1周。患者于1周前劳累受凉后寒热，小便不畅，频数短赤，尿道灼热，甚如刀割，小腹坠胀。尿检蛋白＋＋，白细胞＋＋＋＋，红细胞8～15个/HP，血常规白细胞14.8×/L，中性87%，某医院诊为前列腺肥大，泌尿系感染，给予四环素治疗，中药投五苓散、八正散之类。4天后小便不通，点滴而行，间或尿闭，午后低热，口燥咽干，恶心呕吐，食水难下。西医给插导尿管，导出300ml尿液，其色赤而混浊，2天后因尿管脱出而又尿闭，患者因不愿再插而请余出诊。

诊查∶患者形体消瘦，精神萎弱，面色不泽，时时烦躁呻吟，舌红而质暗，苔剥，脉弦大而重按无力，时有结代。

辨证∶脉证合参当属关格重症，患者年迈肾气已衰，气化不利，湿热下注，而徒恃清利，以致气阴并耗，化源告竭，虚火上攻，三焦不利，遂成危候。

治法∶须从调理三焦气化入手，益气生津以利上焦之源，降逆止呕以调中焦之输，化气清利以助下焦之气化。

处方∶西洋参10g麦门冬15g半夏10g旋覆花10g生代赭石10g茯苓10g白芍10g甘草6g知母10g黄柏10g肉桂1.5g牛膝10g车前子10g，3剂，每日1剂，水煎频服。

二诊∶5月16日。服药3剂呕吐止，稍稍饮水，仍不思食，小便稍利，每天300ml。拟前方肉桂改为3g，4剂，水煎300ml，分3次服。

三诊∶5月20日。服药后小便增加，每天1000ml，呕吐未作，能进饮食，精神转佳，脉沉缓有力，舌红渐润。检尿蛋白＋/—，白细胞8～10个/HP，红细胞2～5/HP。拟前方去半夏、旋覆花、生代赭石，加焦栀子5g，金银花15g，芦根30g。6剂水煎分服。

四诊∶5月26日。小便畅通，色浅而清，尿量每天达1500ml，舌红而润，脉沉而缓。检尿蛋白（—），白细胞0～1个/HP，血常规白细胞7.0×/L。嘱服知柏地黄丸巩固。半年后遇家属云诸症悉除，康复如初。

【按语】小便不通、呕吐不止名为关格，系三焦壅塞气化不得升降之重症。《证治汇补》云∶“既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶；此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。"本案年老体衰而又邪热壅盛故为危证。治疗之关键仍在于调理三焦，令气化归为正道，升降如常，方能除病。故方以参麦石斛益气养阴以滋水之上源，以旋覆半夏降逆和中以利中焦转输，知母黄柏肉桂滋肾通关以助肾之气化，再佐以芍药甘草缓解挛急，茯苓车前以利小便，令三焦畅通，正气得以升降，而诸症悉除。其方于清利之中肉桂应用贯穿始终，乃为助肾化气之关键。