患者张XX，女，41岁，2018年10月18日首诊。

主诉及病史：

双脚冷3年，严重时抽搐，恶寒，纳差，反酸，易便溏及头痛，月经量少有血块。舌淡红、苔薄白，脉弦。既往健康。

赖海标老师予当归四逆加吴茱萸生姜汤，方药如下：

桂枝 20g   白芍 10g    黑枣 20g

炙甘草5g     当归 10g  细辛 5g  

鸡血藤20g    吴茱萸5g    生姜 15g 

水煎温服，每天一剂，共七剂。

二诊：

患者复诊自述双脚冷、甚至抽搐症状明显减轻，无恶寒，大便已正常，纳差及反酸好转，仍有头痛，近二天伴咽痛，咽有痰，月经尚未来潮。守上方去吴茱萸之辛热，加厚朴、杏仁、清半夏及紫苏梗以成半夏厚朴汤意，降气化痰。

三诊：

头痛，咽痛，咽有痰等症均好转，去清半夏余药续服七剂。随诊患者，自诉症状基本消失，生活质量明显改善。

临证用药分析

赖海标老师临证时给我们详细讲解“当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤”的使用要点。当归四逆汤出自《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。紧接着第352条即为当归四逆加吴茱萸生姜汤证：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。从条文中可知两方主证清晰明确，临床中使用机会不少。

当归四逆汤实为桂枝汤的变通方，为桂枝汤去生姜，加细辛、当归、通草组成。当归养血活血通络；方中用通草还是木通，学术上有争论，此处用之意在通利血脉，赖海标老师常用鸡血藤代替通草，既可养血又可通经；细辛通经络、祛寒湿。因方中有辛热走窜之细辛，故去辛温发散之生姜。桂枝汤去生姜加上细辛、当归、通草三药后，合奏温阳养血，通利经脉，调和营卫之功，主治营血亏虚，手足厥寒之血痹证。该类患者虽手足厥寒，但并非虚寒在里之证，临床并无呕吐腹满，或下利清谷等里寒证，故非少阴厥阴证。

当归四逆加吴茱萸生姜汤是在《伤寒论》第351条基础上指出，条文中“病人内有久寒”虽未提出久寒具体症状，以方测证，根据吴茱萸、生姜药理作用，可有伴见头痛、呃逆、腹痛等寒邪内蕴上逆之证，外见血虚寒凝之血痹证，内见肝寒犯胃之胃逆证，即为当归四逆加吴茱萸生姜汤方证。

《伤寒论》中涉及“四逆”命名的方剂，有四逆散、四逆汤类方及当归四逆汤，方名虽均含有四逆，症状也都有手足逆冷，但各方证病变机理不同。四逆散证为阳郁于内之四逆证，四逆汤证为少阴阳虚之里虚寒证，当归四逆汤证则为血虚寒凝证。因此临证时需谨察病机，方证对应，才能取得满意疗效。

赖海标老师临证时抓住患者“双脚冷反复多年，严重时抽搐，恶寒，易便溏及头痛，月经量少有血块”血虚内寒外痹之证，结合舌脉，符合太阳、太阴、厥阴合病，治以温中散寒、养血通痹，服药七剂即明显见效，再随证加减，解除患者多年疾苦。当归四逆汤剂和当归四逆加吴茱萸生姜汤是赖海标老师临床常用方，方证对应，疗效确切。