陶国水，顾植山，陆曙，吴波，孔令晶，陈冰俊

摘要：龙砂医家吴达熟谙运气学说撰《医学求是》，认为“证之变化，随岁时而转旋”，主张“因病以测岁气，非执岁气以求病”，灵活运用运气理论预测疫病发 生、分析其病因病机、证候并指导临床辨证用药，其运气学说的学术思想具有重要的理论价值，其经验对临床具有借鉴意义。

关键词：龙砂医学；《医学求是》；五运六气；医案；吴达

《医学求是》除在相关篇章或医案中多处论及五运六气外，还专列“运气应 病说”篇，足证吴达对运气学说之重视。吴达从临床实践观察到：“阴阳之胜复无常，人病之变现不一……遇阴阳偏胜之年，所见时证，往往验之岁气有吻合者。”

此外，吴达诊治时病、疫病时主张“当察岁气”，又不可拘泥运气。他说：“六十甲子，原不能一一符合”“若不能应病之变，而拘于运气之说，以为宜寒宜热，固无是理”。并总结说：“惟就余迩年所历时证之多者，验之运气，往 往相合。特因病以测岁气，非执岁气以求病也。

1．2 证之变化，随岁时而转旋

吴达认为运气理论与疾病发病关系密切,运气变化常导致疾病的病性、证候也会出现相应变化。《医学求是·治伏暑赘言》明确提出：“证之变化，随岁时而转旋。”并通过大量实例，形象生动地阐释了运气与疾病发病之间的关系。

1．3 运气应病，治法又当通变

《素问·五常政大论》强调 ：“必先岁气，无伐天和。”吴达深谙此理，在提出“证之变化，随岁时而转旋”基础上，主张“治法又当通变”，倡导治则治法、遣方用药应随运气变化。

《医学求是·运气应病说》记载了辛巳、壬午年同为春温。吴达根据运气特点采用不同治法而皆能获效。究其原因分析到：“辛巳立春即多温病，缘辛金阴金也，巳火阳火也，火必克金，加以厥阴少阳司天在泉，甲、乙两木之火司气，春温乃木火内焚，首先犯肺，宜有是证。且庚辰岁冬无严 寒，收藏失政，木失水涵，交春木气生发，则枯燥而自焚”，故“治法惟有凉营泄卫，断无浪投温燥，亦无逼以苦寒之理也”。而壬午春季温病却不多见，“缘壬为阳水，午为阴火，又值少阴阳明司天在泉，阴莫盛于少阴，阳莫盛于阳明，阴阳并盛，而水火 得以交济”。吴达认为该年即使见春温病“亦只须达表散寒，无汗者泄之，有汗者清之而已”…。

2．1 根据运气理论预测疫病发生

运气学说的重要临床特色优势之一，就是基于此理论可以对可能出现的疫病乃至病性、病位等作出预测预警，以便早作预防，末雨绸缪。《医学求是·外感寒温辨》说：“至论疫证，乃岁气之偏。天之六气，客气也；地之六气，主气也；主客加临，自有太过不及之数，即有生克胜复之变。人感疫疠不正之气，是以乡里传染焉。

吴达对疫病预测经验丰富，其对光绪十年(1884年，甲申年)可能出现的疫病做出了准确预测。《医学求是·救弊琐言》记载：“今岁少阳厥阴司天在泉，木火司权，而木火不得发泄，应有温疫之症。”针对出现疫情的预测依据，进一步分析“其故因去冬绝少严寒，天地之气冬失其藏，失其收藏则春气匮乏，无以发泄，故自春至于初夏，天气寒冷而少温和，且一热必雨，雨后仍寒，寒则晴霁。东南风，春夏之正气也，急则必雨；西北风，春夏之贼风也，见则反晴。验天地 之气，春行秋令，可以知人身有阴阳不和之病”。

从此段疫病预测论述可以看出，吴达运用运气预测疫病不是简单的常位推算，而是“多因子”合参，考虑到上一年失“藏”之气，所谓“冬不藏精，春必病温”，以及当年的司天在泉运气，同时结合实际气候出现“春行秋令”的“非时之气”，真正能够做到“不以数推，以象之谓也”(《素问·五运行大论》)。此外，吴达对疫病寒热之性的判断，从运气角度有自己独到体会，认为“然而凡病不过阴阳，故有温疫、寒疫之别。温疫每发于木火不得升泄之年，寒疫多盛于金水不得敛藏之岁也”。

2．2 运用运气理论分析病因病机

《医学求是·血证求原论》分析出血性疾病说“……值风木司令之时，或逢君相之令，风扇其火，火不能藏，则血因而上溢。”“再有便血、溺血等证，亦由木郁而风泄，庚金之燥令不行，则风泄于大肠，壬水之气化不敛，则风泄于小便。”

2．3 运用运气理论指导临床用药

李时珍《本草纲目·卷一·四时用药》提出“顺时气以养天和”的用药原则。叶天士《临证指南医案·崩漏》说：“岁气天和，保之最要……顺天之气，以扶 生生。”吴达临床善于根据运气特点指导辨证用药。

《医学求是·运气应病说》记载了不同份霍乱证候亦随运气变化相异的特 点，病性的变化需要治则治法，用药也作相应调整。吴达追忆咸丰己未年(1859)霍乱症治疗情况，该年“湿土司天，寒水在泉……故是年秋季霍乱盛行，悉见纯 阴之证，概须用理中加附、桂之剂，所投辄效”。然而有不遵循运气特点用药者终致坏证。吴达记录“有误认为暑火，未投温燥者，一二日即成不救。饮西瓜浆者，随服随毙。此阴盛之年所患皆同”。而“后历年亦均有霍乱，则多寒热错杂，迥乎不同矣”。

《医学求是·燥湿清源论》认为，“《内经》冬伤于寒，春必病温；夏伤于暑，秋必痎疟。此两证之燥湿，最宜详辨，不可忽也。然遇子午、卵酉，少阴、阳明司天在泉之年，秋季每多肺燥之证，即湿体亦有上燥之时。湿之重者，燥土利水而兼润肺；无湿者，即以润肺为先。此即秋燥之证也，润肺宜用轻清，药味又与治春温各异”。

吴达对运气理论的运用是灵活的，认为“天时人病之不可执一也”。《医学求是》特载“宝山人伤寒证”一案以资说明：“立春后五日……诊得脉紧，无汗，恶寒发热，舌有薄自满布之苔，唇燥口渴，不欲饮水，咳嗽有痰。”对此吴达分 析“余见症象，实系伤寒，无奈已交春令，木气正在发泄之时，唇燥口渴之象互见。又值岁气春寒逼人，外寒束缚，而内火必郁，郁则木火更炽，断不能拘于伤 寒成法，用麻桂之方。然拘于春温治法，而以养阴忌汗为治，又非所宜。”吴达认为在这种复杂的情况下，需要结合临床实际观察到之“病象”，即“今春所治温病，渴不喜饮，而发热畏寒者恒多”，进而“用法既当因时致宜，又必细察症象”，方能治恰。

吴达最后总结“大凡感症，所见寒热燥湿之象，非特四时不同，人各有异，即历年所见，亦属变现无常。惟有熟读《伤寒》、《金匮》、温热诸书，深明其理，再验天时有不正之气，人事有不谨之时，点题“特书一案”之目的，实为经验之谈。

参考文献：

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[6]叶天士．临证指南医案[M]．北京：中国中医药出版社，2008：438．

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收 稿 日期 ：2017-01—11