能有这样一个论坛和大家在一起探讨有关温病的学术问题，我很高兴。我要谈的题目是“温病学理论在慢性肾病临床辨治中的应用”。

为什么选这个题目呢？原因有两点：第一，我的老师赵绍琴教授是著名的中医温病学家，我跟老师十多年，在跟师学习中，发现老师在临床治病中，治疗内科杂病用了很多中医温病学的理论和方法，取得了非常好的效果，尤其是肾病治疗方面，效果最好。所以我想把跟老师学习的体会，跟大家分享一下。第二，如果从历史发展的角度看，从中医学术发展的历史轨迹看，应当说，分科发展是一个大趋势，是一个方向。中医从最初的不分科，到后来明确的分科，到现在分科越来越细，甚至一个病也能独立成科。这样发展当然有很多好处，即对一个病、一个科的研究可以很专业、很深入。但是在各科的发展过程中，我认为还是需要互相借鉴，因为各科共同的理论构架只有一个，不管是什么科，都离不开《黄帝内经》中所包含的中医基础理论，所以应当互相借鉴。那么，内科病能不能用其他科的理论和方法呢？其实，历史已经给了我们答案。历史上，我们的伤寒学前贤就指出了“伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。所以用六经辨证的方法可以治疗伤寒，也可以治疗杂病。温病作为和伤寒同等的外感热病的一个分支，我们往往把温病称作是传染病，它的理论，它的方法，同样能够用来辨治内科杂病。肾病就是非常突出的一个方面。

我们今天所讲到的慢性肾病，其实是指现代医学的慢性肾病，是肾实质受损害的一种疾病，它包含的范围很广。当然这个范围是我给它定义的，因为我在临床上治病都是这样的，各种各样的肾病，如慢性肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、各类继发性肾病（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、痛风性肾炎等），以及所有的肾病发展到后期所致的肾功能不全、尿毒症等等。这些都包含在讨论范围之内。

我认为可以从营血这个层次来辨治慢性肾病。为什么说可以从营血辨治呢，或者必须从营血辨治呢？我们从几个方面来探讨：从慢性肾病的发病和发展的过程、从肾脏结构和功能、从肾脏的病理特点（包括现代医学对慢性肾病的认识），以及从慢性肾病的临床症状和它的舌象和脉象。从这几个方面我们探讨一下从卫气营血辨治慢性肾病是否成立。

营分证为温热病邪内陷的深重阶段，病势凶险，以营阴受损、心神被扰为病变特点。包括热伤营阴和热入心包2个证型。

1热伤营阴

身热夜甚，口反不甚渴，心烦不寐，甚则神昏谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。病机为邪自气分未解而内传入营，或温热之邪直犯营分所致。

2热入心包

神昏谵语，或昏愦不语，身体灼热，舌蹇，肢厥，舌绛，脉数。病机为邪自气分不解而传入营，亦有从卫分直窜入营而迫心包者。

血分证是温热病发展过程中最为深重的阶段，是温热病邪深入阴血，导致动血、动风、耗阴所表现的一类证候。是由邪在营分不解，传入血分而成；或气分热炽，劫营伤血，径入血分而成；或素体阴亏，已有伏热内蕴，温热病邪直入血分而成。病变主要累及心、肝、肾三脏。主要表现为热盛动血、热盛动风、热盛伤阴三大类型。以身热夜甚，昏谵，斑疹紫黑，舌质深绛，脉细数为辨证要点。

从慢性肾病的发病来看，它是邪从外来。实际上是说，慢性肾病的发生是由外邪的入侵引起的。我们都知道，很多的慢性肾病是由急性肾病演变而来。它的起因是感染，特别是细菌感染。比如说，急性化脓性扁桃腺炎引起的肾炎非常常见，病人突然发烧，咽喉红肿疼痛，有出血点，经过治疗后好转了，但之后没几天出现肉眼血尿，变成肾炎了。这样一个过程，和我们温病里讲的邪气步步深入，由卫分，到气分，到营分，再到血分，非常的相近。

现代医学研究也证实慢性肾病属于免疫性疾病，我们的机体在外来抗原的作用下产生全身免疫反应，最终经过循环，这些免疫复合物沉积到肾，对肾脏造成损害，导致肾病的发生。所以，我们通过追溯病史，可以发现引起慢性肾病的起始因素一般多为感染，属于中医的温病范畴。当然，从临床上看有没有开始是属于感寒的呢？也有，感寒了，感冒了，结果最后转为肾病了，这种情况也非常多。起初是感寒，传到肾之后是属寒还是属热？根据我们的传统理论，伤寒“传经为热，直中为寒”，所以说传经而来的邪是热邪。温病，传经始终是热，虽然最初是感寒，但最终不免入里化热。所以说肾病的特点，它的性质一定是热，而且是经过传变而来的，步步深入，最终进入到血分。

也许我们可以注意到另外一个问题，有些病人并没有明显的外感因素，没有外感阶段，毫无原因的就发病了，突然就出现血尿，身上出现出血点。譬如紫癜型肾炎，腿上出了很多出血点，它跟外感似乎没有关系，但这正符合温病里面讲的“伏气温病”。

温病分新感温病和伏气温病，伏气温病讲的就是上面这种情况。热郁于内，当时没有引发，到了一定的条件下，突然发作，或者我们找不到它的外来因素，但一定是郁热在内，这就是伏气温病。所以一部分肾炎符合温病的伏气温病。譬如说，以出血为首现症状的，如紫癜、肉眼血尿、皮肤上红斑等，都属于伏气温病。

关于伏气温病，我的老师赵绍琴教授还提出了一个观点。有一次老师给我们讲课，说咱们卫气营血已经解决了，下一步解决什么问题呢？解决“髓”的问题！什么叫“髓”呢？温病病邪从卫分到气分，到营分，最后到血分，最深的就是血分，这是叶天士先生确立的。那么血分往下再走，有没有？有！比血分更深的是什么？是“髓”。老师没有深讲，我自己体会，其实他讲的是遗传性肾病。比如肾病中有很多属于遗传性的，如多囊肾、ALPORT综合征，现在已明确它们是属于遗传性的。还有一些肾病仍然归为免疫性疾病，但并不是说没有遗传倾向，从临床上来看，有些肾病有非常强的遗传倾向，或是有非常强的家族史。最近我遇到一个病人，30多岁，男性，慢性肾衰。据他自己讲，他的母亲、姥姥、姨姥姥，还有他的一个舅舅，全部死于肾病，当然他们那个时候没有肾穿，不知道是什么肾病。我建议他检查一下，做个皮活检，检查下是不是ALPORT综合征。他说，做了，排除了。肾穿的结果是局灶增生硬化。局灶增生硬化并不在遗传性疾病范围之内，但是他有这么明显的家族史，与遗传有没有关系？我想肯定是有关系的。所以我的老师提出“髓”病这个学说，我觉得给我们的研究指明了方向。

血分下面是什么呢？是“髓”。“髓”里面的郁热怎么办？我们怎么去治疗？它有这种发病的倾向，“邪伏于髓，适时而发”，就是说它是与生俱来的，这种情况很多。所以，我觉得，老师的这个讲法给我们很大的启发，指示我们平时在临床当中，科学研究当中，要注意这个问题。

如果我们从慢性肾病整个发病过程来看，有一个非常显著的特点就是因为外邪的侵袭，病情会不断加重。因为慢性肾病病程很长，几年、十几年也好不了，在这个过程中由于外邪不断地入侵，感冒、感染、过敏，这些因素造成病情不断地加重。每发生一次感染，必定要加重一次。所以我说它是旧邪未去，新邪又至。内外新旧合邪，造成病情一步一步加重。所以在这个过程当中不可否认，这些外感，有些是属于温病的，有些是属于伤寒的，即使是伤寒，一旦有了肾病，寒邪入里就要化热，是不是？我们讲邪气的从化问题，从阳化热，肾病本身是具有热象很显著这样一个特点的疾病，每每感受外邪之后，必然要发热，所以说这个热，会越来越重。

这个热在什么地方？应该说是在血分。为什么这样讲？慢性肾病的定位应该是在肾脏，肾脏在什么位置？是属于下焦，按照温病三焦传变的规律，“始上焦，终下焦”，所以温病传到肾为末传。对应温病的卫气营血辨治体系当属于血分病变。叶天士曾经讲“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。说明温病热入血分的病理特点是血热，血分的郁热，这和慢性肾病的病机是完全一致的。

肾病是中医的下焦，是血分。可能这个理由不充分，有什么根据说是血分？肾病是下焦，这点大家都承认，但肾病是血分，又有什么根据呢？我想根据现代医学对肾脏的一些认识来说明这个问题。肾脏是一个滤过器官，它的任务就是把血液当中的废物、代谢产生的废物滤过排出去，肾脏的滤过功能主要由肾小球完成。血液流经肾小球时发生了滤过作用，产生原尿，再经过肾小管的重吸收之后，最终产生1～2L的终尿，排出体外。肾脏是血液流经最多的一个脏器，肾脏的疾病，从这个意义上讲，不从血分去辨治，从哪儿去辨治呢？所以我们从现代医学对肾脏的结构和生理功能的认识来看，从血分辨治肾病，是完全正确的。

从病理方面来看，现代病理学关于慢性肾病的认识，具备中医的瘀血特征。虽然慢性肾病的病理分型多种多样，要做肾穿的话，有几十种，但是它们有共同的特征，就是肾小球的毛细血管的通透膜发生了改变，从最初的系膜增生、膜增殖、细胞的颗粒变性、新月体形成等等，到后来的肾小球毛细血管发生阻塞、塌陷、皱缩，甚至最后发生肾间质纤维化、肾小球部分或全球硬化。最后肾小球完全硬化导致肾功能下降。另外一方面，现代研究证明，血液的高凝状态在慢性肾小球疾病的发病中起着非常重要的作用。正是血液的黏稠、高凝状态阻碍了正常的血液循环。肾脏里面那么多血液要流经，可如果血液一黏稠，处于一种高凝状态，它的流动就受到了阻碍。这时候会造成大量的血液瘀积在肾小球的毛细血管网，这与我们中医讲的瘀血是非常相近的。所以我们从现代医学对肾脏病的病理学认识看，它的病理应该属于中医的络脉瘀阻，属于什么性质呢？属于血分的郁热。