吴某，女，时年72岁，2022年7月7日初诊。

　　【发病过程】

　　患者于2021年10月左右无明显外伤出现腰部伴右下肢麻木疼痛，左侧痹痛较轻，久坐及深蹲时疼痛加重，间歇性跛行，现疼痛明显来院就诊。

　　【首诊证候】

　　诊见：神清，精神一般，腰部伴右下肢麻木疼痛，深蹲起身乏力，身倦懒言，胃纳一般，眠差，怕冷，易出汗，大便溏，小便尚可，舌质淡胖，苔白，脉弦细。

　　查体：腰椎侧弯、后凸畸形，双侧腰背部、棘突、臀部压痛明显，腰部叩击痛，腰部转侧、旋转、屈伸活动受限，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），右小腿外侧皮肤麻木，双足肢端活动尚可，病理征未引出。外院X线提示：腰1椎体陈旧性压缩骨折。CT提示：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：腰椎椎管狭窄症。

　　中医诊断：腰痛（寒湿瘀滞）。

　　治法：温经散寒，健脾祛湿，化瘀止痛。

　　处方：黄芪桂枝五物汤+甘姜苓术汤加减（黄芪45g，桂枝15g，白芍30g，大枣12g，干姜10g，甘草10g，茯苓30g，白术15g，金樱子15g），6剂，每日1剂，水煎服，五碗水煎取一碗半，分两次温服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2022年7月14日

　　患者神清，精神一般，腰腿酸痛不适较前减轻，深蹲起身较前有力，可连续行走，久行仍有明显乏力感，需停下休息，身倦，胃纳一般，眠差，怕冷，易出汗，二便尚可，舌质淡胖，苔白，脉弦细。处方用药：守上方，12剂，每日1剂，煎煮法同前。

　　三诊：2022年8月3日

　　患者神清，精神尚可，身倦较前减轻，腰腿久行久立酸痛麻木，余时尚可忍受，久行乏力，胃纳较前改善，眠一般，二便尚可，舌质淡胖，苔白，脉弦细。处方用药：守上方，12剂，每日1剂，煎煮法同前。

　　四诊：2022年8月17日

　　患者神清，精神尚可，腰腿麻木疼痛已基本缓解，久行久坐、深蹲起身乏力酸痛，胃纳尚可，眠一般，二便尚可，舌质淡，苔白，脉细。处方用药：守上方，12剂，每日1剂，煎煮法同前。

　　后随访，病情稳定，劳累仍有酸痛，休息可缓解，嘱其注意日常防护，不适随诊。

　　【按语】

　　辨证思路：本例患者老年女性，骨质疏松，腰椎陈旧性骨折，脊柱退变，腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，这是一个长期的慢性的退变过程，一般采用保守方案进行治疗。患者腰部伴右下肢麻木疼痛，身倦乏力，深蹲起身活动不利，贴近“血痹”病表现“身体不仁”。《金匮要略》记载：“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。黄芪桂枝五物汤可治疗以身体不仁为主要表现，肢体酸痛麻木、关节活动不利、遇风寒症状加重等疾病表现。患者同时又怕冷，腰部困重表现，予以甘姜苓术汤尤为合适。两方合用，共显奇效。

　　治疗经验：黄师指出腰椎椎管狭窄症如证属气虚血瘀者，可选用黄芪桂枝五物汤治疗，此类人群多以《金匮要略》中所述“尊荣人”为多，此类人“骨弱肌肤盛”，平时缺乏运动，肌肉松软，身体困重，身倦体虚，老年人也常见类似表现。方中重用黄芪益气固表，桂枝温经散寒，白芍养血和营，与桂枝合用，调和营卫；姜桂合用祛风散寒；大枣益气养血以助黄芪、芍药之功。本方也是一个用药平和的方剂，对气虚老年人，有“身体不仁”相关症状时可作为较长时间用药的调理之剂。

　　（本案编写：李志远、李杰华）