刘某，女，时年45岁，就诊时间：2022年6月13日。

　　患者于半年前出现便秘，大便呈羊粪样，3-5天1解；月经先后不定，量少，色红，有血块；平素手指皮肤易皲裂，疼痛。曾在当地医院服用中药治疗，效果欠佳，遂来就诊。

　　首诊证候

　　刻诊：诊时症如上述，偶有腰痛，纳眠一般，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉缓。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：便秘。

　　西医诊断：便秘。

　　治法：健脾补肾，润肠通便。

　　处方：

　　白术60g，地黄30g，升麻6g，肉苁蓉15g，7剂，水煎服，每日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2022年6月21日

　　药后便秘症状改善，3天1解，舌淡红，苔薄白，脉缓。

　　处方：白芍60g，炙甘草30g，茯苓15g，白术10g，7剂，水煎服，每日1剂。

　　三诊：2022年7月12日

　　药后便秘症状继续改善，1天1解，粪质软。诉平素手指皮肤易皲裂，疼痛已10余年，求治。《内经.五运行大论》：“寒胜则地裂”。考虑病程已久，阳气虚衰，遂在前方的基础上加肉苁蓉15g，巴戟天15g，一可以润肠通便，二可温肾壮阳。再进7剂。

　　四诊：2022年7月19日

　　药后双手皮肤皲裂、疼痛减轻，大便正常，失眠也较前改善，月经也如期而至。效不更方，再进7剂。

　　【按语】

　　辨证思路：便秘《黄帝内经》称“后不利”、大便难，《伤寒论》称“阴结”“阳结”“脾约”等，后世又因其病因不同，有“风秘”“气秘”“寒秘”“湿秘”“热燥”“风燥”等病名。饮食入胃，经腐熟、运化、吸收其精微后，所剩糟粕由大肠传导而出成为大便。所以大肠传导功能失常是本证的主要病机。细思洪老师治疗便秘的病人，多运用此二方，而少用润肠通便之种仁类，效果却相当显著。此病人年过半百，且伴有腰痛，为肾阳不足，命门火衰，火不生土，胃与大肠同属阳明，则导致大肠传导功能失常而出现便秘，故用肉苁蓉，地黄温补肾阳、润肠通便；白术健脾益气；升麻升清以降浊。二诊用白芍、炙甘草易肉苁蓉、地黄，芍药甘草汤缓急解痉，又止痛，可促进肠道蠕动。三、四诊加肉苁蓉、巴戟天，肾阳充足后，阴寒自去，故手指皮肤皲裂也好转；肾为肝之母，肾足自能涵木，木舒则能疏泄，故月经如期而至。诸药合用，共凑健脾补肾，润肠通便之功。

　　（本案编者：文春豪）