李某，女，33岁，2022年7月20日首诊。

主诉：失眠数年。

现病史：患者失眠多年(已经记不清楚到底多少年)。主要表现是难入睡、睡眠浅，伴有心烦。纳可，大便偏烂，容易腹胀。月经间期出血4天，呈点滴出血。舌淡暗苔白，脉沉细弦。

辅助检查：抑郁1.77， 焦虑1.5（我院心理评估结果）；已经行妇科检查，月经间期出血无器质性疾病。

中医诊断：不寐

证型：脉络瘀阻

治则：调和气血，行滞化瘀

方药：血府逐瘀汤加减

燀桃仁10克 红花10克

当归10克 赤芍10克

牛膝10克 桔梗5克

北柴胡5克 制枳壳5克

甘草片5克 百合10克

北沙参15克

盐女贞子15克

蜡梅花5克（后下）

玫瑰花5克（后下）

水煎服，每天1剂，共7剂。

2022年9月6日二诊：

诉上次用药后症状明显好转，晚上11、12点就可以入睡，中午亦可以入睡。无心烦，大便调。月经间期出血减轻（出血时间较之前明显缩短）。守方善后。

临证体会

失眠在《内经》中称为“目不冥”、“不得眠”、“不得卧”。《景岳全书·不寐》认为“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，故神不安是失眠的重要因素。中医学认为，神存于心中，正如《素问 ·六节藏象论》强调“心者，生之本，神之变也”，《素问·灵兰秘典论篇》亦云“心者，君主之官也，神明出焉”。心的主要生理功能包括心主血脉和心藏神，心神主宰和协调人体的生理活动。心神正常则人体的各部分相互合作，彼此协调。心神不明则全身各部分功能紊乱，导致失眠。临床上可将失眠分为虚证、实证及虚实夹杂证。心之气血阴阳亏虚是导致失眠的虚证之病机，而气滞、肝火、水饮、痰湿及瘀血等是导致瘀血的邪实之病因病机。虚实可以相互转化，互为因果。

临床上治疗失眠患者，最难之处在于无证可辨。患者主诉除了失眠，很难有其他伴随症状。本病例中的患者也是这样，失眠数年，其他症状似乎不明显。凡遇到此类病人，如何入手是个问题。仔细询问病史，可抓住几个辨证要点：年轻女性，病史长，平时容易心烦；月经间期点滴出血；舌淡暗苔白，脉沉细弦。从以上几点，倾向于瘀血所致睡眠问题。女子以肝为用，年轻女性，平时生活不规律、情志不遂等造成气机运行不畅达，“气为血之帅”，气滞则血行不畅，日久成瘀。另外，患者失眠日久，又可耗伤阴血，心血不足，心失所养，心神不安，进一步加重不寐。心烦、月经期点滴出血、舌淡暗等均为气机不畅、脉络瘀阻之象。古训有云，“久病必瘀”，“顽疾多瘀血”。王清任则强调，“不寐一证乃气血凝滞”，“夜睡梦多是瘀血”，“夜不能睡，用安神养血药治之不效者是瘀血”，“夜不安是血府血瘀”，提出从瘀论治失眠的理论观点。叶天士的《临证指南医案》曰“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，瘀血既是病理产物，又是导致多种疾病的病理因素。因此，活血化瘀为本次治疗主要思路。

血府逐瘀汤源于王清任的《医林改错》，书中指出“夜不能睡……此方若神”“夜睡梦多……外无良方”“夜不安者，将卧则起，……此方服十余付，可除根”， 方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药；芍药、川芎助君药活血祛瘀；牛膝入血分，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，瘀热不上扰，共为臣药；生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药。故本案以血腑逐瘀汤为基础方调和气血，另加百合、北沙参滋阴降火、少佐盐女贞子平补肝肾，用腊梅花、玫瑰花清心安神，理气散瘀。合而用之，养血、活血、行血并用，解气分之郁结，使血活、瘀化、气行，气血升降和调。7付药后疗效明显，诸证缓解，失眠、心烦等证有明显改善。此后守方调理。嘱咐患者调畅情志。放松心情，养成良好的作息习惯。考虑患者失眠多年，拟持续电话随访以跟踪疗效，调整治疗方案。