冯某，男性，时年32岁，初诊：2019年10月23日。

　　患者2018年体检泌尿系彩超发现双肾体积缩小，2019年9月29日查血肌酐364μmol/L，尿素氮9.51mmol/L。至某院住院治疗，复查血肌酐408μmol/L，尿素氮8.9mmol/L，尿常规提示尿蛋白+，24小时尿蛋白1.802g。遂请杨霓芝教授诊治。

　　【首诊证候】

　　刻诊：精神疲倦，乏力，纳眠可，大便1-2天一行，舌质淡红，苔薄黄，脉细。

　　【辨证论治】

　　辨证：脾肾气虚，湿浊瘀阻。

　　治法：益气健脾补肾，祛湿化浊活血。

　　处方：黄芪15g，党参15g，白术15g，制何首乌15g，女贞子15g，丹参15g，泽兰15g，燀桃仁5g，甘草3g。水煎服，日一剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2019年11月20日

　　体倦乏力好转，纳可，多梦，大便1天一行，舌质淡胖暗，苔薄黄，脉细。11月19日复查血肌酐340μmol/L，24小时尿蛋白1.7g。

　　方药：黄芪20g，党参15g，白术15g，制何首乌15g，女贞子15g，丹参15g，泽兰15g，燀桃仁5g，白芍15g，甘草3g。水煎服，日一剂。

　　此后在当地按上方取药服用，自诉病情保持稳定。

　　按语：

　　患者久病正气渐虚，正常人小便的通畅有赖于三焦的气化正常，但究其三焦气化之本，则源于肾所藏的精气。肾主水，体内水液的分布与排泄主要靠肾的气化作用。生理情况下，水液通过胃的受纳、脾的运化、肺的肃降，而下达于肾。再通过肾的气化功能，使清者上归于肺而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外。三焦通道不利，脾肺肾虚损，则水液代谢运行受制，湿邪内生，浊邪不降，久则化热、生瘀。患者气血化生乏源，经络失养，故见疲倦乏力。舌淡暗因气虚夹瘀，苔薄黄为内热表现，脉细为病在里在脏，缓为正气虚衰之象。此阶段病机错综复杂，属本虚标实、虚实夹杂之证。患者暂无恶心呕吐、出血等变证，处于尿毒症的早期，以脾肾气虚为主，兼湿热浊毒瘀阻之象。故治疗上以“益气健脾补肾，祛湿化浊活血”为法，方以参芪地黄汤加减。方中黄芪为补药之长，有补气升阳、益卫固表、利尿之效；党参有补中益气生津之效，二药合用益气健脾，使脾气健运，清阳得升，浊阴得化，助肾气之气化与固摄，使精微上行而不下泄。白术配合党参健脾益气，制何首乌、女贞子二者合用补益肝肾精血，丹参、泽兰、桃仁三药合用活血祛瘀，加甘草调和诸药。

　　二诊时患者精神倦怠有所改善，故守方加减，加当归增强滋阴养血。

　　（本案编写：侯海晶 卢家言）