升降散治疗产后恶寒恶风四年半案（叶茂）
女性患者，39岁，2023年3月3日首诊
主诉：怕风身冷4年，加重半年
现病史：患者2018年生产后出现头部怕风怕冷，似觉有寒气往头里钻。头痛，头昏沉感，须常年戴棉帽，夜间睡觉亦需要戴帽子。后背、前胸腹亦感觉似冷库里寒气往里钻，进食水果则寒气内钻感加重，进食冷物容易腹泻。动辄出冷汗，且伴乏力。自2022年8月开始上述怕风身冷诸症加重，且开始每月均“感冒”，每次“感冒”持续约10天才缓解，多数出现在月经期，“感冒”主要症状为口苦，两侧头痛，牙龈肿痛，身体沉重行走如拖行，皮肤触痛，月经正常，睡眠较差，舌红，苔薄黄，脉沉躁数。
刻诊：正值月经期，当切脉手指接触患者皮肤瞬间，患者反应明显，有刺痛感。虽已值广东3月，普通大众均穿短袖，唯患者就诊时仍穿上衣3件，秋衣、加绒衣及最外层的无袖带绒夹克，下穿厚棉裤，内戴护膝，头顶棉帽，触其双手掌肤温，曾服中药治疗，未果，大致为“玉屏风散”等。
中医诊断：头风
处方：升降散
淡豆豉15克
5剂，水煎服，早晚分服，每日1剂。
2023年3月9日二诊：
刻诊：穿上衣2件，未穿厚棉绒裤，改穿牛仔裤，仍有护膝，已改戴鸭舌帽。双手肤温，皮肤无触痛。舌红苔薄黄，脉沉躁数。
处方：
5剂，水煎服，早晚分服，每日1剂。
2023年3月18日三诊：
头怕风进一步好转，睡觉已无需戴棉帽，只需戴薄层帽。胸腹、背钻风怕冷感明显好转，后背出汗已有热乎感，而不再是冷汗。无头晕头痛。尚有轻微身重感，走路轻快，不再似身重如带五千钱拖身行走感，睡眠好转，大便正常，稍动则汗出及疲乏缓解约3成。舌红苔薄黄，脉仍沉躁数。二诊方大黄增至5克以探之。
处方：
5剂，水煎服，早晚分服，每日1剂。
2023年3月28日四诊：
头怕风显著好转，大约缓解7成，微微怕风感，睡觉戴薄层帽，后背已无怕风，无冷感，无头晕头痛，已无身重，步伐轻快，睡眠好，大便正常，稍动则出汗及疲乏缓解一半。2023年3月23日来月经，此次来月经前后已无上述一系列“感冒”症状。舌红苔转薄白，脉沉略数，较前缓和，已无躁象。处方同三诊，7剂。
2023年4月17日五诊：
头怕风大约缓解8成，有时已可不戴帽子，已无汗出，今日复诊穿短袖，头戴鸭舌帽，近来睡眠欠佳，近期变天手脚麻胀感，近1月多以来已无“感冒”诸症。舌红苔薄，脉沉，无躁数。
藁本5克 首乌藤50克
7剂，水煎服，早晚分服，每日1剂
正值流感盛行，4月下旬身患流感，未来复诊。
2023年5月11日六诊：
头怕风缓解8成，有时已可不戴帽子外出买菜，已无汗出，穿短袖，头戴鸭舌帽，近来睡眠欠佳。舌红苔薄，脉沉，无躁数。
处方同五诊，7剂。未再复诊。
近期随访得知:患者5月中旬感染新冠虽停中药，新冠转阴后，服完剩余中药。近2月来已无“感冒”，可不戴帽子吹电扇了。进空调房仍需要戴很薄的帽子，余症全部痊愈。
按：
升降散出自清代杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，原方为：酒炒僵蚕2钱，蝉蜕1钱，广姜黄3钱，生川大黄4钱，合研匀。病轻者分4次服，最重者分2次服。其所列主治病症众多，症状纷纭繁杂，计约70余种病症。然其病机则一，皆为郁热（火郁）。火郁于内，当发越之。内经云：火郁发之。使郁伏于里之热邪透达于外而解，诸症可自除。升降散中以僵蚕为君，秉桑叶之性，辛咸平，气味俱薄，轻浮而升，善升清散火，清热解郁，僵蚕、蝉蜕皆具升浮宣透之性，可透达郁热；蝉蜕为臣，甘咸寒，升浮宣透，宣毒透达。二药功善疏透郁热，无论外感之郁热，抑或内伤之郁热，均可用。姜黄辛苦寒，善行气活血，可展布气机。气机畅达，则郁热即有透发外出之路。大黄苦寒降泄，清热泻火通腑逐瘀，推陈致新。大黄内清里热，且可使里热下趋而解。僵蚕、蝉蜕透热；姜黄行气血而调畅气机，以利于热邪外达；大黄降泄，使热下趋。
然火郁有何症状？由于火郁的部位不同，则见证不同，可呈全身性的反应，亦可仅见于局部。主要表现为内呈一派热像，如渴喜冷饮、口气重、气粗喘促、胸膈灼热、小便黄、大便结或下利臭秽等，外呈一派寒象，如恶寒肢厥、腕腹冷、背冷、头怕风等。
火郁之证，舌质因红。火郁程度轻者，舌质可如常人；重者红，更重则绛色而少津，甚至绛紫而干。火郁证典型脉象为沉而躁数。气血郁闭不能外达以鼓荡血脉，故沉。火郁证，皆有气郁不畅的共同病理改变，故脉皆当沉。躁数之脉，火热被郁遏潜伏于内，然热邪属阳主动，被郁遏于内必不肯宁静，奔迫激荡，致脉沉而躁数。沉而躁数为火郁的特征性脉象。
2014年底国医大师李士懋老先生往我校讲座，得以近距离接触其本人，自始拜读李老《火郁发之》一书，才得以认识火郁证。
该患者头怕风、头痛、胸背恶寒、动辄冷汗出、戴棉帽、穿厚衣、食冷则腹泻、身重等等看似一派虚寒之象，有似少阴病。然切其脉，则沉而有力，明显数，且有李老所谓“躁扰不宁”之象，指下确有深刻体会，有似河涌之奔匆激荡。舌质红，苔薄黄。舌脉为典型的火郁证。虽表现为一派寒象，实则为火热郁闭于内，阳气不能外达，不得温煦周身，而表现出的假寒证。若为虚寒证，脉则沉细无力，且不当数，手掌亦不当温。轻触肌肤则觉明显痛感，即为气血郁闭于内，四肢皮肤失其濡养。气血不能周达四末，则身重。郁火上攻则出现头痛。患者每月月经前后“感冒”所表现的口苦、牙龈痛、头痛则为真热。综合舌脉证，可知此患者为真热假寒，当治以“火郁发之”。
首诊以升降散投石问路，思考良久不知如何加味，又恐加味不当反遭愤事，而赘一淡豆豉。5剂药后，患者多项症状好转，头怕风、身重均减轻。可知方已对证，更不敢随意加减，但起效速度又不似李老书中所载述之医案，寥寥几剂愈数年陈疾。故二诊又谨慎加防风一味，希望加快透散郁热之功。药后诸症进一步好转，四诊守方不变。至五诊，病情已缓解十之有八，加入独活，以求散下迫之郁热；加葛根、藁本希以宣上攻之郁热。全过程共7诊，服药凡36剂，升降散贯彻始终，可知火热郁闭之深。事后再三反复思索，是否尚有更加合理的加减，可以让诸症缓解更快？现将此案做一详细记录，以作参考。
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赖海标经方医学工作室
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