李某，女，47岁。主诉牙痛10天。

患者因有数枚牙齿虫蛀，内有空洞，时有牙痛已近8年，4年前一次剧烈牙痛时曾断裂一枚牙齿，仅留牙根。10天前牙痛发作，开始主要是断牙疼痛，后来其余几枚牙齿也痛，痛时引及耳心，白天发作4~5次，持续数十分钟到几小时，痛势不很剧烈可以忍受，每到晚上10点以后则必然剧烈疼痛不止，难以入睡，靠服用止痛片1.5片方可止痛，若减少则不效。凡饮用热水或食用热的食物可诱发牙痛剧烈发作，数分钟后可自行缓解，饮用冷水也痛但势不剧烈。患者素来有头晕眼花、视物不清、久坐则腰酸，曾经脚部浮肿。自述牙龈不红肿，口不干，舌脉不详。证属肾虚胃火，并龋齿作痛，拟滋阴清火合寒热并用法，仿清胃散合玉女煎加减。

生地18 元参9 石膏30 黄芩9 升麻9 生甘草9 羌活9 防风9 制川乌6 花椒3 细辛3五副。

二诊：牙痛已止，夜间安然入睡，眼花也有好转。

按：牙痛多属火，通常伴有齿龈红肿热痛或有寒热，口臭口渴，喜冷饮，或齿孔出脓，苔黄腻，脉弦数者，为风热实火，治以清胃泄热；若齿龈不肿，其痛日轻夜重，徽寒不热，口无秽臭，齿根易于动摇，舌红少苔，脉弦细数者，为阴虚火旺，治宜滋阴降火；龋齿牙痛对温度刺激有明显反应，一般苦寒解毒，辛热温经并用，常可用清胃散加羌活、细辛、花椒、川乌。本案牙痛反复发作，无牙龈红肿、口渴口臭，喜冷饮之象，相反有昼轻夜重，时发时止，腰酸之候，故为肾虚火炎，治疗时仿玉女减用生地、元参滋阴降火，仿清胃散用石膏、黄芩、升麻、甘草之苦寒清热解毒，羌活、花椒、细辛、川乌之辛热温经止痛，是辨证与辨病结合之法。细辛善止牙痛，对各种牙痛都有较好效果，虚火与生地、元参同用，实火与石膏、黄芩同用，龋齿与花椒、川乌同用。