王某，男，17岁

2022年4月21日就诊

主诉：反复低热半年，伴有咽部异物感。

现病史：患者近半年反复低热，体温37.3℃左右，返学后因体温偏高，学校建议在家观察，半年来一直未能上学，曾在小榄某医院住院治疗，行电子喉镜检查示：鼻咽部肿物，活检病理结果示：鼻咽炎。多家医院就诊，疗效不佳，病情反复发作，伴有咽部异物感，余无不适。核酸检测阴性。

查体：神志清，精神一般，鼻咽腔：鼻咽部顶壁隆起，表面尚光滑，心肺腹（-），舌暗淡，有瘀点，苔薄白，脉涩。

辨证分析：

1、低热日久，时而热甚，时而不热。多在下午或晚上有时一阵热，有时自觉身体某些部位发热。为瘀血阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通，因此发热。舌暗淡，有瘀点，苔薄白，脉涩均是瘀血滞留之象。

2、本案患者术后一切安好，唯时有自觉发热情形，属于内伤发热。发热下午或晚上居多为瘀血阻滞，结合《医林改错》和《血证论》二书对瘀血发热的论治来辨证。

中医诊断：内伤发热；证属血瘀发热

治法：活血化瘀；

方药：血府逐瘀汤加减

当归10克 生地黄30克

桃仁10克(捣) 红花10克

赤芍10克 川芎5克

柴胡15克 枳壳15克

桔梗5克 川牛膝15克

青蒿15克(后)

白薇15克 甘草5克

水煎服，日一剂，早晚分服。共5剂。

注意养护，禁食辛辣刺激性食物。

方解：本方以血府逐瘀汤为主方适当加入他药而成。以活血化瘀通络为主，瘀血去则热退。

桃仁、红花为君；桃仁破血行滞而润燥。红花活血祛瘀以止痛。

赤芍、川芎、川牛膝为臣；赤芍，川芎助君药活血祛瘀；川牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行。

生地黄、当归、桔梗、枳壳、柴胡、青蒿、白薇均为佐药；生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行；青蒿有清热凉血，除蒸解暑之功；白薇有清热凉血，利尿通淋作用，使余热从下而走。青蒿、白薇二药临床中常配合使用，清热效果明显，尤其在一些长期慢性病引发的低热，更年期综合征的潮热效果很好，属经验用药。

桔梗、甘草为使药；桔梗作药引，取舟辑之意。甘草调和诸药。

诸药合用，使血活瘀化气行，络通热去，诸症则愈。

体会：

内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，表现为高热者较少。一般有气、血、水湿壅遏或气血阴阳亏虚的病史，或有反复发热的病史，临床中特别留意手术史。接诊时问诊很重要，要细问具体发热时间，发热程度，何时起病，热时身体何感，具体病史等。常见阴虚、血虚发热，气虚、阳性发热也有，虚实夹杂，临床中多见益气养阴，疏肝清热等无效时，应细思量。

王旭高《西溪书屋夜语录》有云：“疏肝不应，必是血络中瘀滞”，《临证指南》亦谓“胀久不愈，当从肝经络脉治法”，《医林改错》中王清任更是详述了瘀血内阻，气机郁滞，瘀久化热之理。所以临床中应在辨证的基础上灵活运用，大胆吸收和运用前人宝贵经验。

二诊低热明显减少，且较之前减少许多，舌象瘀点较之前减少。纳食较前增多，精气神足，故效不更方，再用五剂，诸症消失。后其专程告知，身体安好，无尽感谢。