林某，女，时年70岁。

　　右膝关节酸软疼痛1年余，受寒后加重1个月来诊。尤以上下坡或上下楼梯时疼痛加重，下蹲困难，站起时刺痛，膝关节活动时有弹响声，不能久站久行，运动及遇冷时症状加重，休息后稍减轻，伴腰酸乏力、畏寒肢冷。曾在外院诊断为老年退行性骨性关节炎，给予“莫比可、碳酸钙D”等药物治疗，症状反复。

　　【首诊证候】

　　症见：右膝关节肿痛，运动及受冷加重，皮色如常，屈伸受限，步履困难，腰酸乏力，畏寒肢冷。舌质淡，苔白滑，脉沉细。

　　查体：右膝关节肿胀，屈伸受限，关节四周均有不同程度压痛，抽屉试验（-）、浮髌试验（十）、研磨试验（十）。

　　辅助检查：1、右膝关节核磁共振片示：右膝关节退行性骨关节病变，右膝关节内外侧半月板后角损伤改变（2～3级），右膝关节髌上囊少许积液。2、实验室检查：生化全套正常，血沉8mm/h，风湿组三项正常。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：膝痹。

　　西医诊断：老年退行性膝关节骨性关节炎。

　　辨证：肾阳亏虚，寒湿凝滞。

　　治则治法：温肾散寒，祛湿通络。

　　方药：自拟温肾三草二藤汤。

　　处方：熟附子（先煎）10g、干姜10g、狗脊10g、伸筋草15g、透骨草15g、鹿衔草15g、青风藤15g、海风藤15g、蜈蚣2g、当归10g，10剂，水煎温服，每日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　右膝关节疼痛减轻，肿胀渐消，膝关节能屈伸，仍感下蹲困难，畏寒肢冷减轻，舌脉如前，守上方再进10剂。

　　三诊：

　　右膝关节疼痛明显减轻，腰酸乏力改善，无畏寒，但上下楼梯时疼痛仍甚，舌质淡红，苔白，脉细。上方去干姜加熟地黄20克、山茱萸15克以滋养肝肾、阴中求阳，再进10剂。并嘱其注意休息，避风寒，配合膝关节适当功能锻炼。

　　四诊：

　　患者述诸症基本消失，嘱患者加强患膝关节适宜功能锻炼，避免久行、久站、久坐和上下楼梯、登高爬坡等，随访1年患者病情未复发。

　　按语：

　　膝关节骨性关节炎属于中医学“膝痹病”“痹证”“骨痹”“骨痿”等范畴，中医认为，肝主筋，肾主骨，由于年老体衰，肝肾亏虚，筋骨失于濡养，功能及结构日益退化，软骨失于充养，则脆弱无力，骨枯退变，每遇寒湿之邪侵袭，常常滞留关节，痹阻血脉，不通则痛。治当补益肝肾、强筋壮骨、祛湿散寒、活血通络。本案患者年老体弱，关节劳损过度，肝肾亏虚，元阳不足，温煦鼓动无力，致气血郁阻，筋脉凝滞，筋骨失养，加之寒湿乘虚侵袭，流注关节导致经脉瘀滞而出现右膝关节酸软疼痛，笔者自拟温肾三藤二草汤中熟附子、干姜、狗脊有温肾散寒作用，伸筋草、 透骨草、鹿衔草、青风藤、海风藤有温经祛湿除痹作用，当归、蜈蚣有活血通络作用，诸药共凑温肾散寒，祛湿通络疗效，标本并治。

　　（本案编写：戴煜东）