孙某，女，23岁。以“排尿不畅2天，加重1天”为主诉，于2019年12月19日初诊。

2天前，患者无明显诱因出现排尿不畅、小便色黄，未予重视。1天前自觉上述症状加重，可见血尿，遂就诊于当地医院，行泌尿系B超提示：双肾结晶盐沉积，左肾结石，左肾轻度积水。给予对症治疗，症状稍缓解。为求中医诊治来诊。现症见：排尿不畅，小便黄，可见血尿；全身困乏无力，纳眠可，大便调。舌质淡红，苔白腻，脉沉弦滑、关大尺涩。

中医诊断：淋证（石淋）。

中医证型：肝脾气郁，砂石阻络。

治法：疏肝理脾，通淋排石。

处方：四逆散加三金加石韦、桃仁。

醋北柴胡10g，麸炒枳实10g，炒白芍10g，炙甘草5g，炒鸡内金10g，海金沙10g，金钱草10g，炒桃仁10g，石韦10g，14剂，日1剂，水煎，分早晚温服。

二诊：病史同前，排尿不畅、小便色黄、血尿等较前明显缓解，乏力仍存，纳眠可，大便调。辅助检查：泌尿系B 超示双肾结石盐沉积，其他未见明显异常。继上方加醋郁金10g，怀牛膝15g，炒王不留行10g。7剂，日1剂，水煎，分早晚温服。

按语：本案因患者正处考研阶段，压力大，焦虑，加之久坐、少饮水而导致肝脾气郁，水路不通，邪浊久居，熬化为石，阻滞尿道，导致排尿不畅。舌质淡红，苔白腻，脉沉弦滑、关大尺涩，均为肝脾气郁，砂石阻络之象，归属于中医“淋证”范畴。其基本病机为肝脾气郁，砂石阻络。故以四逆散疏肝理脾，透邪解郁，以治其本。正如黄元御言：“寒水侮辱，四肢厥逆……土湿木遏而小便不利……皆土郁而木贼也，宜四逆散。甘草、枳实培土而泄木，柴胡、芍药疏木而清风也。”同时加三金（炒鸡内金、海金沙、金钱草）以利水渗湿，化坚消石治其标。石韦归肺、膀胱经，利尿通林，凉血止血，给邪以出路，多用于湿热淋证、石淋、血淋等。患者可见血尿，考虑砂石损伤血络，加入桃仁以活血祛瘀。二诊时患者结石已消，双肾可见结石盐沉积（是结石发生的前期表现），故继以原方加减巩固疗效。同时加入郁金行气活血、凉血化瘀，并与三金同用以加强通淋排石之功；怀牛膝引药下行，亦可通淋；王不留行活血通经、利尿通淋。三药合用以增强利尿通淋、排石化瘀止血之功。