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何庆勇:桂枝甘草汤验案举隅

求道

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时间:2024-05-03

病案1

患者,男,58岁。初诊:心慌反复发作1周。现病史:患者于1周前突然出现心慌,每天均有发作,发时欲手按其胸口,后背一遇冷则心慌,未予系统治疗。患者因心慌频作,难以忍受,遂就诊于我处。

刻下症:心慌反复发作,每天均有,发时欲手按其胸口,全身偏畏寒,后背一遇冷则心慌发作,汗较多,纳可,睡少。大便1日1次,偏稀,夜尿0次。查体:体形中等,舌淡红,苔中根部黄腻,脉沉细。

诊断:心悸(心阳虚证)。

治疗:方用桂枝甘草汤桂枝20g,肉桂20g,炙甘草20g。7剂,水煎服,日1剂,分3次早、中、晚饭后半小时服用。

二诊:患者自诉该药甜味很浓,略稍有辣味,服用1剂后自觉心中舒服,温暖,服用3剂后心慌大减,服用7剂即愈,已经4d未发作心慌,随访2周,患者无不适,心慌未复发。

按语:本案患者突发心慌,发时欲手按其胸口,且畏寒较严重,全身偏畏寒,后背一遇冷则心慌发作,舌淡红,脉沉细。此为心阳不振之证,然而其病位并不很深,无需使用姜附之类的温里剂。

从方证上看,患者并无阳虚水泛之真武汤证,也无需用苓桂剂温阳利水,也没有烦躁等心神不敛之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,仅有“心下悸,欲得按”之桂枝甘草汤最为符合,故使用桂枝甘草汤原方即能收效。

病案2

患者,女,66岁。初诊:反复心悸1个月。现病史:患者于1月前约春节前后出现心悸,伴有头痛,每天均发作约3次,期间未予系统治疗,患者甚苦于此,遂前来我处治疗。

刻下症:心悸心悸时喜欢用双手压住胸口或蜷窝在胸口,眠差,全身畏寒、困倦乏力,汗少,大便1日1次,不成形。查体:体形正常,面色偏黄,脉沉细。诊断:心悸,心阳虚证

治疗:方用桂枝甘草汤桂枝20g,肉桂16g,炙甘草18g。4剂,水煎服,日1剂,分3次早、中、晚饭后半小时服用。

二诊:患者称汤药味道很甜,心悸基本已愈,心悸程度、次数均比原来明显好转,全身困倦乏力亦痊愈,无畏寒,舌淡暗,苔薄黄。

治疗:方用桂枝甘草汤桂枝22g,肉桂18g,炙甘草20g。4剂,粉粗粉,用纱布包裹煎煮,日1剂,分3次早、中、晚饭后半小时服用。后随访2周,病情未复发。

按语:本案患者为中年女性,素体阳气亏虚,故见全身畏寒。心阳亏虚则心神失养,发为心悸,喜欢双手按于胸口,夜间心神不宁而眠差;心气推动无力,气血不荣于面,故见面色黄,气血不荣于周身,故见全身困倦乏力,脉沉细。

四诊合参,证属心阳虚证。本案患者心悸而喜按,畏寒,脉沉细,符合桂枝甘草汤方证,故用之以温通心阳。本方药物少而精,便宜实惠,患者称仅用7角钱,即心悸痊愈,只要辨证准确,小方亦可显效。另外,二诊时将药打成粗粉煎煮,是仿宋朝煮散之意,何师临床实践表明,此法可以提高疗效。

病案3

患者,男,54岁。初诊:反复头晕,低血压4年,加重1周。

现病史:2013年患者在家中午饭后出现明显头晕,走路不稳,伴有胸痛憋气,气短,心慌,无恶心呕吐,就诊于中国医学科学院阜外医院,行冠脉CTA示: LAD中段80%,LCX远段80%,OM170%,RCA中段50%,PLA70%,可见狭窄,诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛,于2013年2月行冠状动脉支架植入术,于LAD置入支架2枚,LCX置入支架1枚,患者术后症状缓解,服用阿司匹林,硫酸氢氯吡格雷片抗凝,术后患者自测血压通常偏低,最低为90/60mmHg。

1周前,患者因天气变化,外感风寒后,头晕症状明显加重,每天均发作,为求进一步诊治,收入我科。

刻下症:头晕,活动后加重,血压最低时83/53mmHg,伴有轻度胸痛胸闷憋气,气短,全身畏寒,右侧肩背偶有疼痛,反酸,烧心,纳眠可,大便 1日1次,不成形,偏稀。查体:舌淡红,有液线,苔薄黄,脉沉细。

诊断:眩晕、胸痹(胸阳不振,痰浊内阻证)。

治疗:桂枝甘草汤瓜蒌薤白白酒汤。桂枝20g,肉桂12g,生甘草16g,瓜蒌15g,薤白45g。9剂,日1剂,加20 ml白酒同煎,分3次早、中、晚饭后半小时服用。

二诊:患者头晕明显好转,活动后略有加重,胸闷憋气及气短均已愈,全身仍畏寒,右侧肩背部仍时有疼痛,最低血压为96/60mmHg,反酸、烧心好转,纳眠可,大便1日1次,成形,舌淡红,苔薄白,脉沉细。

治疗:桂枝甘草汤桂枝22g,肉桂14g,生甘草18g。10剂,水煎服,分3次早、中、晚饭后半小时服用。随访1周,头晕、血压低未复发。

按语:本案患者轻度胸痛胸闷憋气,气短,右侧肩背偶有疼痛,此为胸痹之痰浊内阻证,符合瓜蒌薤白白酒汤方证,故使用该方以宣痹宽胸祛痰。

同时患者头晕、全身畏寒低血压,为心阳亏虚,气血推动无力,阳气不达于头面则发为头晕,阳气不能布散全身则畏寒,故合用桂枝甘草汤以温通心阳,鼓动气血。低血压多伴有头晕症状,故常属于“眩晕”范畴

本案患者心阳亏虚,鼓动无力,血脉空虚,故见血压低、头晕。现代临床研究显示其中的挥发油桂皮醛能增强心肌收缩,增加心输出量,增加毛细血管灌注,从而升压。

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