黎某，女，时年55岁，2022年5月18日初诊。

　　【发病过程】

　　患者右颈肩反复疼痛多年，近1周因受凉后见右侧肩颈部疼痛加重，右上肢活动疼痛不适，伴右上肢痹痛。外院诊治，症状反复，遂来诊。

　　【首诊证候】

　　主诉：右颈肩反复疼痛多年，加重1周余。

　　诊见：右颈肩部肌紧张，局部压痛，颈椎前屈后伸痛甚，右上肢牵拉试验(+-)，右肩关节活动稍受限，右上肢上举后伸痛甚。形体适中，动则易汗出，肩部怕风吹，双膝怕冷，口干不渴，二便自利，舌质淡，苔白，脉细。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：颈肩痛。

　　中医诊断：项痹（风湿痹）。

　　治法：祛风除湿，温经宣痹。

　　处方：黄芪45g、桂枝15g、白芍30g、炙甘草12g、大枣12g、葛根45g、生姜3片。6剂，5碗水煎取1碗半，分两次温服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2022年5月26日

　　患者服药后颈肩疼痛较前减轻，右上肢痹痛明显减轻，活动较前灵便，仍有不适感，局部压痛减轻，口干减轻，双膝怕冷。

　　处方：黄芪45g、桂枝15g、白芍30g、炙甘草12g、大枣12g、葛根45g、生姜3片、天花粉15g，继续服用6剂。

　　三诊：2022年6月2日

　　颈肩疼痛疼痛明显减轻，右上肢痹痛不明显，无口干，二便自利，舌质淡，苔白，脉细。

　　处方：黄芪45g、桂枝15g、白芍30g、炙甘草12g、大枣12g、生姜3片。继续服用6剂。

　　【按语】

　　辨证思路：本病患者为长期伏案工作女性，疏于锻炼，长期有颈肩部反复疼痛，腠理不固，表阳虚弱，日久营卫气血不足，经脉失于濡养，又感受风寒之邪，并伴有上肢痹痛。如《金匮要略》所述：“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治，故用此方温阳行痹，《灵枢·邪气脏腑病形篇》所说：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意。加葛根升津舒筋，且助解表。

　　治疗经验：黄师指出，此类人群多以《金匮要略》中所述“尊荣人”为多，此类人“骨弱肌肤盛”，平时缺乏运动，肌肉松软，素体气血不足，腠理疏松，方中重用黄芪益气固表，桂枝温经散寒，白芍养血和营，与桂枝合用，调和营卫；姜桂合用祛风散寒；大枣益气养血以助黄芪、芍药之功，桂枝得黄芪增强益气通脉，温经和血作用，加以葛根，升津舒筋解肌以除颈肩痛。

　　（本案编写：李杰华、李志远）