魏某，女，42岁。

1992年12月28日，以心前区阵发性疼痛4年，前来吾师处就诊。

自述：4年前冬季开始出现心前区阵发性掣痛，初时症状较轻，瞬间即逝，此后渐发渐重渐频繁，遇冷即发。去冬因灌制香肠时受凉剧烈发作一次，发时心痛如刺，气闭如压，四肢冰冷，饮姜糖水后缓解，并住院一周。此后心生恐惧，处处小心，厚衣厚被，姜汤不离，仍难免时时掣痛，间或大发。

问诊：青年时即手足欠温，动则心累汗多，易于腹泻，月经一直量少、清薄，而且行经必痛，今心前区间歇性掣痛；望诊：形体略瘦，面色淡白无华，舌淡苔白润；切诊：六脉皆弱。

诊断：胸痹。

辨证：阳虚寒凝。

治法：温阳益气，散寒宣痹。

方药：桂枝人参汤合当归补血汤。

桂枝 15g 红参 15g 白术 15g

干姜 15g 当归 10g 黄芪 15g

炙甘草 10g

水煎服，2日1剂，忌生冷。

服2剂，掣痛明显减轻，发作间歇明显延长，此后坚持服用百余剂，症状完全消失，未再复发。嘱其改作每周2剂，续服30剂。

讨论：

[1] 本案患者青年时即手足欠温，易汗易泻，经少而清，反映素体气虚血弱，随着年届“六七”，“三阳脉衰于上”，遇冷即发，正是寒凝气滞，心阳痹阻明证。寒主收引，寒则膜腠拘挛，寒滞胸中，心脉之膜腠紧急挛缩，使心脉弹性降低、管腔变狭，阻遏气血营运，加之心气本已大衰，推运无力，故窒碍之势立成而胸痛、憋闷、肢冷、脉伏，甚至口唇青紫，昏不知人，朝发夕死。

心阳衰微是本，气机痹塞是标，证属本虚标实。剧发时治当峻剂温阳宣痹，方宜乌头赤石脂丸。此际病未剧发，治以益气养血，佐通心阳。此证本虚标实，当气血双补以壮本元，不得徒事辛散更损其阳。

[2] 冰冻三尺，非一日之寒，欲融三尺坚冰，亦非一日之暖所能见功。素体气虚血弱，调理最难，需积月累年，方可渐进。病情未发或未剧发时，为治疗的最佳时机。

宋兴：吾师指出，凡心失温通，而致膜腠津气凝闭者，其中心病理环节在心阳痹阻，气血失于推运。心主血，司营运而为五脏六腑之主，心阳痹阻，血运失司，则五脏六腑气机顿息，三焦膜腠亦不例外。气行则水行，气机息则津液亦失于流通，而发生气闭津凝的病理影响。

手少阳三焦与手厥阴心包为表里，心包主脉，脉管之壁，夹层中空，为三焦膜腠之所在，膜腠津气凝闭，则管壁肿胀，管腔变狭，转而妨碍气血流通，阻痹心阳，成为恶性因果循环。不通则痛，临床以心胸憋闷疼痛，甚至绞痛，唇舌青紫，四肢冰冷为主要见证。导致这一病理机制形成的原因主要为心阳虚损、情志激变、瘀血阻滞、痰浊凝聚四端。

治疗之要在宣通心阳。宣通之法，虚而无力者当补其虚，桂枝人参汤主之；情激而结者当疏其郁，枳实薤白桂枝汤主之；血瘀而滞者当化其疲，血府逐瘀汤主之；痰凝而塞者当涤其浊，栝楼薤白半夏汤主之。