患者何某，女，68岁，因“反复中上腹痛5月余，加重20余天”于2022年4月14日 01:07由急诊拟“腹痛查因” 收入院。

现病史：患者5月余前开始反复中上腹部发作性疼痛，多在夜间发作，于2022年1月在我市三甲医院住院诊断为“胆囊结石”，行胆囊切除术，术后腹痛未见缓解。2022年1月29日至2022年2月10日再次因腹痛在原术科住院，查腹部CT、肠镜、MRCP、肠系膜动脉CTA等均未见明显异常，诊断“胆囊切除术后综合征”，经抗酸护胃、止痛等对症治疗，腹痛仍反复发作，痛如刀割样，以脐周为主，游窜至腰背，伴呕吐痰涎，腹痛欲便，大汗出，多在夜间发作，持续数小时，疼痛难忍，患者及家属苦不堪言，多次在市级及区级医院门诊及急诊就诊，症状不减且加重，遂来我院求诊。患者痛时喜温喜按，得温则舒。平素伴见畏寒、心慌易惊，情绪急躁，咽中有痰，喜饮温水，纳可，眠差，易醒，二便调。

查体：情绪焦躁，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，舌淡暗，苔白腻稍厚，脉沉弦细。

辨证：虚寒腹痛

处方：吴茱萸汤加减，拟方如下：

吴茱萸10克 党参10克 黑枣15克 生姜10克 黄连5克 姜半夏10克

上方加水800ml，煎至200ml，二煎，温服，日一剂服两次，共1剂

服药后当天患者腹痛缓解，夜间未见腹痛发作，睡眠好转，故守方再服3剂。

4月18日查房，患者仍有夜间见腹痛发作，程度基本同前，持续时间较前缩短，需予解痉止痛治疗后才能缓解，情绪忧虑，余症状大致同前。

辨证同前，原方基础上调整，拟方如下：

吴茱萸20克 党参10克 黑枣15克 生姜10克 姜半夏15克 甜叶菊5克 木香10克 砂仁5克

上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，共3剂

4月21日查房，患者诉腹痛仍见发作，但疼痛程度明显减轻，发作时间明显缩短，不需止痛治疗可安然入睡，纳眠可，二便调。

辨证同前，原方加减，拟方如下：

吴茱萸20克 党参10克 黑枣15克 生姜10克 姜半夏15克 木香（后下）10克 砂仁5克 制枳壳15克 姜厚朴15克

上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，共3剂

再查房，患者诉腹痛发作次数明显减少，轻微腹痛，疼痛可忍。查体：情绪平和，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，舌淡红，白腻苔减，脉弦。

治疗体会：

患者以腹痛求诊，外院手术治疗，手术很成功但术后腹痛仍无缓解，且因腹痛再次入院原术科，西医各项检查未见明显异常，症状无缓解，痛时难忍，焦躁不安，家属带其辗转多个医院就诊，不管是家属还是患者，从心理及身体方面都觉苦不堪言，最终对中医治疗寄予极大期望而入我院综合科。入院后孟繁甦主任中医师详细进行中医望闻问切：患者腹痛时见呕吐痰涎，痛时喜温喜按，得温则舒，平素畏寒，喜饮温水，考虑胃中虚寒所致，伴随症状见呕吐痰涎，咽中夹痰，是胃中虚寒，胃气失于和降，浊阴上泛所致。《伤寒论》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，柯琴在《伤寒来苏集·吴茱萸汤证》中说“呕而无物，胃虚可知矣；吐惟涎沫，胃寒可知矣……”故辨证为中焦虚寒，予吴茱萸汤加减。患者平素见情绪暴躁，方中用黄连与吴茱萸配伍为左金丸，防肝火犯胃而至呕呃。患者当日未发腹痛，睡至天亮，说明用药方向准确。后续查房患者仍有腹痛发作，结合患者疼痛呈游走性，且有肝郁之象，故去苦寒之黄连，改用木香、砂仁理气醒脾，调畅中焦气机。服药后患者腹痛程度明显缓解、发作时长有所缩短，但仍每夜发作，故加枳壳、厚朴加强理气止痛。

经典分析：《伤寒论》吴茱萸汤证有三：一为阳明“食谷欲呕”(243)；一为少阴“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”(309)；一为厥阴“干呕，吐涎沫，头痛”(378)。由条文可见，吴茱萸汤的主症是呕吐，还包括下利、手足逆冷，烦躁欲死、头痛等。吴茱萸汤的病机是肝胃虚寒、寒浊上逆，方中四药合用，具有温中补虚，降逆止呕的作用，主治肝胃虚寒、浊阴上逆。叶桔泉认为吴茱萸汤的主要方证是：发作性激烈呕吐，头痛，烦躁，手足逆冷，呈重症状，脉多沉细沉迟，胃部痞满、痞硬，属虚证、冷证者。刘渡舟认为此方治疗寒邪侵犯厥阴经脉，引起巅顶疼痛，甚则四肢厥冷，舌淡苔白，脉弦之证。胡希恕认为“方证辨证”是尖端，“有是证，用是方”，只要证候与条文符合，即可选用，至精至简，至平至易。以往采用吴茱萸汤治疗头痛、呕吐涎沫较为多见。此例患者表现为夜间剧烈腹痛，从舌脉证看，属于肝胃虚寒，因此吴茱萸汤显效。

患者平素见情绪急躁、伴有反酸，症状皆指向肝胃不和，肝旺克脾土，故合用左金丸以泻肝火。初用药，腹痛减轻，证实用药方向正确。考虑患者腹痛游走性，故加木香、砂仁行气醒脾，调畅中焦气机。

此案的另一个体会是“但见一症便是，不必悉俱”，“抓主证”是临床实践的关键。在众多症状重，拨云见日、去伪存真，分析主证病机，随证加减，多有起效。