王某，男，78岁。患者于2024年4月2日因“腰痛伴双下肢乏力、活动受限1月余”入院，治疗期间患者夜眠差，常彻夜不寐，夜尿十余次每晚，心烦易怒，觉胸中热窒不能覆被，腹中凉大便常利。询问患者已受累此症20余年，屡次投西药如阿普唑仑、佐匹克隆等，难以收效，心中常念老年人当如是，不存此治疗意愿耳。细审之，面颧红，口干欲饮，咽痒，舌红苔薄黄，脉沉弦细，嘱投以黄连阿胶汤，凡三剂。三日后，患者诉其眠大善，夜尿频大减只三次矣，胸中快意，未再觉热，眠时可覆被，腹中冷亦大减，大便成形。且喜纳谷知香，已十余年未曾得此乐也。真所谓“药对证、饮口汤”，何以哉？本案至夜则心神烦乱，难以入寐，乃心火不下交于肾而独炎于上。陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾。”观其舌光红，脉细而弦，一派火盛水亏之象，辨为心肾不交之证。故用黄连阿胶汤以滋阴降火，交通心肾，体现了《难经》所谓“泻南补北”的精神。大凡火盛于上者，心痹于下，而形成上下阴阳格拒之势。本案火气独在于上，故心烦不得眠而身半以上烦热；阳气不下达，故腹中常冷大便常利。对于黄连阿胶汤，《伤寒论》原文中载：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”（303条）。从这段描述可得知，该方主要应用于虚烦不得眠，而且是由于心肾不交，即肾阴不足，致使肾水不能上承；心火偏亢，导致心火失于下降，使得心与肾之间失去协调平衡，而导致的虚烦不得眠。黄连阿胶汤证的病机是虚实并存的：虚为心血虚和肾阴虚；实为心火亢盛，心火是实火，不是因为阴虚而产生的虚火。原文中提到的主证只有“心中烦，不得卧”，以方测证，应该还有心悸、咽干口燥、尿黄便秘，或口舌生疮，或各种出血，或见动风，或见皮肤瘙痒粗糙脱屑等。舌象为舌质红，苔薄黄而干。或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹。脉细数，脉象有力，不沉。黄连阿胶汤所主“虚烦不得眠”，《伤寒论》、《金匮要略》多处方证条文亦有论述，如发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之（76）；少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之（319）；虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第17条）。但栀子豉汤证乃无形邪热扰于胸膈，没有心血虚和肾阴虚，舌象为舌红苔黄白或薄腻微黄，脉象数而不细。猪苓汤证为阴虚而水热互结，在心烦不得眠的同时兼有水气，当伴有水肿，咳而呕渴，下利，小便不利等。酸枣仁汤功能为养血安神，清热除烦，主治肝血不足，虚热内扰证。除虚烦失眠外，应该还有胸胁不舒或疼痛，眼睛干涩，视物模糊，头目眩晕，心悸不安，咽干口燥，舌质红苔少或无苔，脉弦细数。因为其为阴虚血虚导致的相对阳亢，为虚热，故不会有黄苔，一般不会出现出血的表现，脉是无力的。以上不可不察，否则恐南辕北辙矣。
