基本资料

李某，男36岁

初诊：2024年3月26日

首诊证候

主诉：盗汗3个月

刻诊：盗汗3个月，怕热，夜间大汗淋漓，全身湿透后冷醒，影响睡眠，黏刺感，嗜酒，大便正常，口中和。

望诊：形体壮实，腹大膨隆，虎背熊腰，脸圆，脸部油多。

舌脉：舌红稍暗，苔中后根白腻，脉沉细滑。

辨证论治

西医诊断：盗汗

中医诊断：盗汗（痰热内盛、迫津外出）

治法：清热化痰、祛湿止汗

处方：黄连温胆汤加减

法半夏15g 茯苓20g

蒸陈皮10g 炙甘草5g

麸炒枳实10g 竹茹15g

黄连10g 滑石30g

首乌藤30g 知母10g

青蒿15g

8剂，煎至200ml，温服。

二诊：2024年4月3日

服药后无明显盗汗，小便黄。

守原方。

1月后电话随访，患者表示已无明显盗汗。

按语

盗汗并非皆阴虚：患者因盗汗来就诊，盗汗之成因，阴虚颇多，《医略六书》亦提及：“盗汗属阴虚，阴虚则阳必凑之，阳蒸阴分，津液越出。而为盗汗也。”反观该患者，形体壮实，腹大膨隆，虎背熊腰，一派阳盛之象，阳盛有余，逼迫阴液外泄而盗汗。患者平素嗜酒无度，易伤脾胃，脾为生痰之源，脾胃气机阻滞，运化失司，易水湿内停、积聚生痰，痰湿日久化热，夜间阳气由表入里，与体内湿热相结，迫津外出；心主神明，痰热上扰心神，影响睡眠；湿热上蒸头面，脸部油多，二诊小便黄，亦是湿热下注所致。

人证结合辨证：诊察本案患者，虽表现为盗汗，但实则怕热，平素嗜酒，加之腹大膨隆，虎背熊腰，脸油，为“痰热人”的特色体征，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。故痰热滞于三焦，水道不通，营卫不和，可见盗汗、小便黄等的津液病变，辨证为脾运失司，痰热内盛，迫津外出。

治疗上宜祛湿化痰清热三管齐下，清热化痰、祛湿止汗，方选黄连温胆汤加减，温胆汤首见于《三因极一病证方论》，治疗“大病后虚烦不得眠”，后世《千金要方》以此认为胆寒，故名温胆也，认为“寒”字应当作“痰”字解，“温胆”非“温肾、温阳”之温，实为温顺条达，化痰清热以复气机顺畅。黄连温胆汤为温胆汤加黄连而成，温胆汤中由二陈汤加竹茹、枳实组成，二陈汤能理中焦痰湿，祛痰利气；黄连、竹茹清上焦之烦热，黄连主入心经，故因痰热扰心见不寐，多以黄连加味治之；枳实除三焦之痰壅；正如《医宗金鉴·删补名医方论》论：温胆汤“方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也”。温胆汤化痰力强，可以祛除痰涎实邪，有利于气机升降出入恢复正常，气机得畅，营卫得调，盗汗得除。首诊方中加以滑石清利下焦湿热，让湿通过小便排出去；知母、青蒿合用清热泻火；首乌藤又名夜交藤，可调和阴阳，安神助眠。二诊患者盗汗得除，小便偏黄，守原方进一步化痰清热，巩固疗效。

总结

本案例以盗汗为主诉，由于盗汗常见证型当属阴虚阳亢，虚火内扰，若医者常规思路考虑多为阴虚所致，此时投以养阴之品，滋腻更阻碍气机，痰热更盛，盗汗更重。

李师临床上善观人，观其形体特征、神色面貌，该患者体型偏胖，皮肤油腻有光泽，圆脸，苔腻脉滑，符合温胆汤痰热内盛的表现，即可用之，临证不应拘泥于固有思维。百病皆由痰作祟，痰阻滞气机，缠绵难愈，很多怪病与之相关，抓住人群特征便可药到病除。