邱某，女，时年49岁，于2018年1月5日初诊。

　　【发病过程】

　　患者便秘4年余，大便硬结难解，7-8天一次，无粘液便，曾自服“通便茶”、“麻仁软胶囊”等药物，症状改善不明显。

　　【首诊证候】

　　症见：患者体胖，舌淡胖，苔白，脉细。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：便秘。

　　证候诊断：脾虚湿盛。

　　西医诊断：习惯性便秘。

　　治法：健脾益气，润肠通便。

　　处方：加味枳术丸加减。

　　党参15g、白术50g、枳实15g、厚朴10g、白芍10g、柏子仁15g、火麻仁30g、黄芪30g、杏仁15g、炙甘草5g、郁李仁15g、酒苁蓉20g、麦芽30g。五剂，水煎服，日一剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2018年1月12日

　　大便较前变软易解，4~5天一次。

　　处方：在原方基础上加大党参30g，七剂，水煎服，日一剂。

　　三诊：2018年1月19日

　　大便情况较前改善，3~4天一次。

　　处方：续前方七剂，水煎服，日一剂。

　　四诊：2018年1月26日

　　自诉进食不洁食物后腹胀，大便3~4天一次。

　　处方：在前方基础上加大郁李仁20g，槟榔10g，七剂，水煎服，日一剂。

　　五诊：2018年2月2日

　　服药后腹胀消失，大便正常1~2天一次。

　　处方：续服前方，并嘱，忌生冷蔬菜水果及寒凉之品。

　　【按语】

　　对于脾虚便秘，蔡教授多用加味枳术丸加减，枳术丸源于《金贵要略》的枳术汤，枳术汤主治“心下坚，大如盆，边如旋盆”，因“水饮所作”的证候，枳实、白术用量比为2:1，行气健脾，消痰逐水，用作汤剂，以取其见效迅速。张元素将此方枳实、白术用量变为1:2，并改汤剂为丸剂，用于饮食所伤而致之痞证，称为枳术丸。其后，李东垣灵活运用枳术丸治疗脾虚不运、饮食停滞之痞证。孟景春曾经提出以枳术丸治疗脾虚便秘，蔡师甚是推崇此法，临证多以枳术丸加减，并大量使用生白术30-60g，加上益气健脾，润肠通便药物如党参、黄芪、火麻仁、郁李仁、杏仁，对多数顽固性便秘用此方加减，均有收效。

　　一般认为，究其原因，脾为后天之本，饮食不节，多损脾胃，中气亏虚使肠道传输乏力，虽有便意但临厕努挣无力，挣则汗出、气短，大便并不干燥，但排出困难，这类便秘治疗关键是益气健脾。若单纯泻下润肠，只能治标不治本，泻药用之过久，还可损伤大肠，加重便秘。

　　（本案编辑：陈平）