以虚实为纲辨证论治探讨（赖海标）
一、辨证以虚实为纲
《素问·调经论》：“百病之生，皆有虚实。”
《素问·评热病论》:“正气内存，邪不可干；邪之所凑,其气必虚。”“至虚之处，便是容邪之所。”
正气不足为虚，邪气有余为实。凡病皆可从虚实两端来辨证：虚证，实证，或虚实夹杂。
二、临证如何分虚实？
病有虚证、实证之分，临床中虚实可相兼，可转化。有时正确分辨虚实不是易事，正如宋·苏轼在《求医诊脉说》所说：“至虚有盛候，大实有羸状。”虚证出现实象，实证出现虚象，临床常见。
临证时如何分虚实？以脉举例：
《灵枢·经脉》：“其虚实也，以气口知之。”
《灵枢·逆顺》：“脉之盛衰者，所以候气血之有余不足。”
《难经·六十一难》：“诊其寸口，视其虚实。”
《金匮要略》说“脉当取太过与不及”，太过者为实，不及者为虚，脉实证实，脉虚证虚。因此，明·张景岳提出：“欲察虚实，无逾脉息。”
国医大师李士懋临证以脉诊为中心，注重平脉辨证。他认为脉诊判断虚实的关键，在于沉取有力无力。沉取有力为实，沉取无力为虚。《医宗金鉴》：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚。”《医家四要》：“浮沉迟数各有虚实，无力为虚，有力为实。”以及《脉学辑要》：“以脉来有力为阳证，脉来无力为阴证。”以上诸家皆认为脉诊有力为实，无力为虚，深以为然。
三、治疗以虚实为纲
《景岳全书》曰：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。”分清虚实，就把握准了治疗大方向，不会实其实、虚其虚。
总的治则：扶正祛邪。因势利导，去有余，补不足。
具体治法：汗、吐、下、和、温、清、消、补共八法。
四、以虚实为纲辨证举例
1.发热
《素问·阴阳应象大论》：“阳盛则热。”发热从邪正盛衰方面而言，可分为虚、实两型；从热的来源方面来看，可分为外感与内伤两类。
(1).实热类：
邪在太阳：寒热并作，脉浮缓或浮紧
邪在阳明：但热不寒，脉弦洪大或沉实
邪在少阳：往来寒热，或潮热、但热，脉弦
邪入少阴：可寒化，热化。热化者，水亏火旺，可转阳证
邪入厥阴：厥热胜复，热复太过，亦可转阳证。
(2).虚热类：
气虚者：君火不明，相火代之，已虚之气浮动而为热
血虚者：气失依恋，气浮动而为热
阳虚者：阴寒内盛，格阳于外而为热
阴虚者：阴虚不能制阳，阳气浮动而为热
2.咳嗽
咳嗽总病机为肺失宣降，肺气上逆。肺气虚衰，无力宣发肃降可致咳嗽；邪气壅肺，肺气不能宣发肃降，亦可咳嗽。《医学三字经·咳嗽》：“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也。”《素问·咳论篇》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 咳嗽可见于肺经本身病变，亦可见于其他脏腑病变影响到肺，导致肺气上逆而咳，即“五脏六腑皆令人咳也”。肺经本身病变导致的咳嗽，治疗可从“宣、降、润、敛”四字入手。
3.痉挛
痉挛是以项背强直、四肢抽搐为特征的一类病证，因筋脉拘挛、收引所致。正如吴鞠通于《温病条辨·解儿难》论痉中所说：“痉者，筋病也。知痉之为筋病，思过半矣。”筋脉柔顺的生理条件：一是阳气的温煦，一是阴血的濡润。
痉挛分类：一是邪气壅塞经脉，气血不能畅达，筋脉失却阳气的温煦和阴血的濡润，使筋脉拘急而为痉，此为实痉，包括六淫、七情、气血痰食等，此即《灵枢·刺节真邪》篇所云：“虚邪之中人也，……搏于筋，则为筋挛。”二是阳气虚衰，或阴血不足，无力温煦濡养，致筋脉拘急而为痉，此属虚痉。虚实之痉，皆有寒热之分，故吴鞠通谓“痉有寒热虚实四大纲。”
4.疼痛
疼痛的病因病机可从两个方面考虑：不通则痛，不荣则痛。不通为实：六淫、七情、气滞、血瘀、痰湿、食积等，阻滞气机运行，气血不通而痛，痛而较著。不荣为虚：正气虚馁，无力运行，致阳气不能温煦，阴血不能濡润，痛而较轻。不通不荣兼见的虚实夹杂也常见。
5.眩晕
头为“诸阳之会”，靠清阳以充；“脑为髓之海”，靠肾精以养。虚证：阳气虚或肾精亏，不能上充头脑，出现眩晕，如《灵枢·卫气》所言：“上虚则眩。”实证：邪气阻遏，阳气肾精不能上奉脑窍，亦可见眩晕，如《素问·至真要大论》所谓：“诸风掉眩，皆属于肝。”
6.汗证
《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”，汗为心之液，汗者精气也，汗血同源。
临床辨证可从虚实两端来分析：
实证：阳盛迫津，阴盛湿蕴，均可致多汗。
虚证：阳虚失固，阴虚阳亢，均可致多汗。
7.不寐
心藏神，心主神志。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。
《灵枢》：“卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则寐，阴气尽则寤。”
《灵枢·针解》：“神者，正气也。”
心神赖正气之奉养，因此，凡是能影响正气奉送心神的诸因素，都能造成不寐。阳不入阴可从三个方面来考虑：一为阳盛不入阴；二为阴盛不纳阳；三为邪气阻遏，阴阳不能相交。
辨证可从虚实两端考虑：虚者，正气亏虚，无力奉养心神，致不寐；实者，邪扰心神，心神不安，不得寐。临床所见，不寐以虚实夹杂为多。
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