付某，女，50岁

初诊日期：2017年8月16日

病史：近2周左眼流泪多，西医医院诊断为“泪道狭窄”，建议手术治疗。患者不愿行手术治疗，给予鱼腥草滴眼液治疗，效果不佳，前来就诊。刻下：左眼流泪增多，左眼内眦红肿，大便时有不成形，寐差，早醒，夜尿多，双下肢浮肿（4-5年），纳可，出汗正常，手脚不凉，易生气，无心慌。颈项僵紧，晨起尿黄。舌暗胖，舌中前部少苔，脉右弦左细。

辅助检查：尿常规（-）。

处方予逍遥散+导赤散加减：

柴胡10g 当归10g 生白术10g 白芍15g

茯苓15g 生地15g 淡竹叶10g 通草5g

生甘草10g 炒车前子（包）15g 灯芯草3g *14剂

二诊：2017年9月6日

诉：饮水后尿频，紧张时亦尿频，便溏，左眼内眦仍红肿，左眼多分泌物，粘。余症减轻。喜酸味饮食。舌中部光苔，根部白苔，脉尺弱。

处方：

生熟地各10g 山萸肉12g 淮山药12g 丹皮10g

茯苓15g 泽泻12g 桂枝3g 熟附子3g

柴胡10g 当归10g 生白术15g 炒车前子（包）15g

生甘草5g 白芍10g *14剂

三诊：2017年9月20日

诉：药后左眼流泪、肿、分泌物多的症状完全消失，双下肢浮肿较前减轻，小便基本正常。因眼睛症状好转，心情十分舒畅。随访至今，眼部症状未再复发。

按：

泪道狭窄，指泪道起始部与结膜囊相通并且位置表浅而窄细的管径发生的阻塞，临床表现为眼睛流泪、流脓、肿、痛等症状，严重者可导致失明，甚至侵犯颅内而危及生命。常因炎症、外伤、肿瘤、先天异常和寄生虫等引起。治疗可根据病情不同进行保守治疗、抗生素治疗、泪道探通手术治疗等。

本例患者初诊予“逍遥散+导赤散”加减；二诊时，改为“金匮肾气丸+逍遥散”加减，14剂；三诊眼部症状完全消失。

初诊根据患者左眼流泪增多，大便时有不成形，易生气，颈项僵紧，双下肢浮肿，脉右弦左细考虑为“肝郁、脾虚、血郁、水停”，为逍遥散方证；尿黄多为心火亢盛，且主要病位在目内眦红肿，故考虑为导赤散方证，另加车前子，因车前子“能去毒风冲眼，赤痛障翳，脑痛泪出”（《药性论》），灯芯草去心火。

二诊时，余症虽减，但眼部出现分泌物增多、粘。且新增加尿频、便溏症状。尺部脉弱。

据：《金匮要略》中“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”，以及《四圣心源》中：“男子消渴，小便反多，饮一斗，小便一斗。此下寒上热，下寒则善溲，上热则善饮。饮一溲一，是溺多而精少也，则犹可治。”由此，我们可知患者尿频为肾气不足所致，且再加便溏、腿肿加以佐证下寒的存在，肾气化不利；另，患者喜酸。《黄帝内经》中指出“肝欲酸”，《金匮要略》中“夫肝之病，补用酸”，史师多年临床观察发现，凡喜欢酸味饮食的患者，多为肝肾不足所致。故复诊处方改初诊中清热的导赤散思路为平补肾气的思路，行气、利水、活血的逍遥散不变，即予肾气丸+逍遥散+车前子，14剂后，患者眼部症状完全消失，腿肿也减轻，小便正常。

此案例中，最有意思的，莫过于（1）虽然患者主诉是眼部的症状，而史师却是通过全身的症状找到用方关键点，精准用药；（2）通过补肾法退却眼部“火”症，也提示眼部的“火”症为虚火上冲所致，下寒上热之证明矣；（3）初诊清热法，症状改善不明显，史师立刻重新详抓证据进行审证，二诊变“清”为“补”，思路灵活，所谓“医者，易也”之道。