冯某，女，时年78岁，因“反复腹胀1年，再发1周”于2018年5月29日初诊。

　　【发病过程】

　　患者2013年在院外科行胆囊切除术，术中发现肝硬化，未予系统诊治。2017年2月因腹胀在我院住院治疗，诊断为肝硬化失代偿期（自身免疫性肝病可能性大），予护肝、利尿及中医药综合治疗，病情好转后出院，出院后坚持门诊治疗，腹胀时有反复，1周前腹胀再发来诊。

　　【首诊证候】

　　刻诊症见：腹胀，伴乏力，双下肢浮肿，身黄，目睛不黄，右手麻木，舌淡暗，边尖齿痕，苔薄白，脉弦细。

　　查体：巩膜无黄染，肝掌征阳性，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性浮肿，扑翼样震颤阴性。

　　辅助检查：2018年3月院上腹部MR平扫+增强：1、肝硬化，脾大，门静脉高压，食道下段-胃底静脉曲张；少-中等量腹水，较前增多。2、胆外胆管增宽，请结合临床。3、胆囊术后缺如。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：肝硬化失代偿期（自身免疫性肝病可能性大）。

　　中医诊断：臌胀（脾虚湿瘀）。

　　治则治法：健脾祛湿，活血利水。

　　处方：苍牛防己黄芪汤加减。苍术30g，牛膝15g，防己10g，黄芪30g，白术60g，泽泻10g，猪苓10g，车前草15g，大腹皮15g，仙鹤草30g，秦艽15g，桑枝15g。水煎服，每日1剂，共7剂。

　　同时配合脐饼Ⅱ号利水方敷脐，并配合红外线灯照射脐部，每次45分钟，隔日一次。

　　【随诊过程】

　　二诊：2018年6月5日

　　药后患者感乏力、腹胀减轻，双下肢浮肿明显减轻，纳眠可，无右手麻木感，身黄。舌淡明显，边尖齿痕，舌苔薄白，脉弦细。中药效不更方，于前方去秦艽、桑枝，黄芪加量至45g，车前草加量至30g，加用柴胡5g，白芍10g，女贞子15g，旱莲草15g，水煎服，日1剂，共14剂。

　　服药后，患者腹水消退，诸症改善明显，其后门诊随诊。

　　【按语】

　　本例患者主要表现为腹部胀满，腹部膨隆，肤色苍黄，符合中医学“臌胀”的范畴，池晓玲教授认为臌胀的中医病机在于肝气郁结，失于疏泄，克脾犯胃，以致木贼土虚，脾气亏虚，健运失司，中焦水湿运化不畅，气、血、水搏结，互结停留腹中，病位涉及肝脾肾三脏，首重在脾。本例患者腹胀、乏力明显，舌淡，边尖齿痕，脉细为脾虚之象，身黄为脾虚本色，腹部膨隆、双下肢浮肿为湿聚水停之征，肢体麻木、舌暗为血瘀之象，脉弦为肝郁之征。病证症相参，舌脉相合，属于脾虚湿瘀之证，故用苍牛防己黄芪汤加减取效。

　　经一诊治疗，患者右手麻木感消失，二诊之时去秦艽、桑枝；腹胀、乏力、双下肢浮肿明显减轻，但患者舌淡明显，考虑脾虚仍较重，继续予大剂量白术、黄芪健脾益气；同时考虑患者肝郁之象，予小剂量柴胡疏导肝气，同时结合患者脉细之脉象，考虑患者本体阴血虚之底，予白芍柔肝养肝，女贞子、旱莲草补益肝肾之阴，慎防利水伤阴，陷入“阴虚臌胀难疗”之境地。

　　（本案编写：梁宏才、谢玉宝）