许叔微《普济本事方·卷九》记载一医案：“尝记一亲戚病伤寒，身热、头痛、无汗、大便不通已四五日，予讯问之，见医者治大黄朴硝等欲下之。予曰：子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。予曰：表证如此，虽大便不通数日，腹且不胀，别无所苦，何速便下？大抵仲景法，须表证罢方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。予作桂枝麻黄各半汤与之，继以小柴胡，萦萦汗出，大便亦通而解。”

以上医案记述虽简，其实内涵丰富，是一难得的好医案。可从以下几个方面分析。

1.证候分析：

本案患者的临床表现有三组关键症状：

（1）身热、头疼、无汗：为表证，很明显是太阳伤寒证，如果只看到这几个症状，自然会想到应该用麻黄汤之类。

（2）大便不通四五日。为里证，四五天没大便，不是便秘吗？可能会让人认为有阳明腑实证，应该用承气汤通腑去实。

（3）虽卧密室中，自称甚恶风，脉浮缓。为表虚证。身卧密室，仍感到很怕风，而且脉浮缓，说明有营阴不足，血脉不充，卫表不固，很明显是太阳中风证，应该用桂枝汤。

患者在请许叔微诊治之前已请某医生看过了，前医想用“大黄朴硝等欲下之”，应该是辨为阳明腑实证了，要用承气汤攻下腑实，被许叔微制止，认为“虽大便不通数日，腹且不胀，别无所苦，何速便下？”虽然四五天没有大便，但腹不胀不辛苦，为什么要急着用攻下药呢？后世就有“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”之谓，虽不能全论，但也有一定参考价值。

2.方药选择：

太阳伤寒证应用麻黄汤治疗，但麻黄汤为发汗峻剂，患者有营阴不足，若发汗太过，反伤正气；太阳中风证应用桂枝汤，但本案若用桂枝汤，又恐解表之力不够，不能外散在表之寒。“无汗用麻黄，有汗用桂枝”，是说表实用麻黄汤解表发汗，祛邪外出；表虚有汗，营卫不和，卫外不固，用桂枝汤调和营卫。故许氏先用桂枝麻黄各半汤，小发其汗，使祛邪而不伤正。考虑到病势已有化热入里之势，故继用小柴胡汤祛半表半里之邪，和解少阳，表里同治，使“上焦得通,津液得下,胃气因和”，服药后表里气通津畅，邪随汗解，自然会“得屎而解”，大便畅通而告愈。

3.治则治法：

（1）表里同病时，应先表后里，即先解表后攻里。“大抵仲景法，须表证罢方可下”，这是仲景论治外感病的基本原则，否则就会造成外邪乘虚而入的情况，变生诸症。《伤寒论》中的结胸证、协热下利证皆为表证误下所致。

（2）大便不通仅是一个症状，可见于诸多病证，不能见大便不通即认为是阳明腑实证而妄用攻下，必须结合其他兼证综合判断，以求辨证全面精准。

（3）本案表证虽轻，但病情也比较复杂，既有太阳伤寒证又有太阳中风证。仲景对兼夹证的治疗提供了一个非常好的示范治疗，如治疗太阳少阳合病用柴胡桂枝汤，治疗表郁轻证用桂枝麻黄各半汤等，为临床治疗复杂疑难疾病开拓了思路，指引了方向。

（4）本案是许叔微在《伤寒九十论》中反复强调的“循次第”的具体运用，其曰：“仲景虽云不避晨夜，即宜便治，医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，虽暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足尚哉？”