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“边读书,边临证”有感之——许叔微活用麻黄汤(赖海标)

求道

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时间:2022-10-22

许叔微(1079~1154年),字知可,宋真州(今江苏仪征县)白沙人,南宋医学家。绍兴二年(l132年)中进士,历任徽州、杭州府学教授及翰林学士,人称许学士,与抗金名将韩世忠将军(与岳飞齐名)是好朋友。著《普济本事方》、《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》等书。许叔微一生为百姓看病从不收诊金,医德高尚,为人至善,医术精湛,尤擅经方,是我极为敬重的医家之一。

许叔微自幼父母因病双亡而成孤儿,年少时生活极苦,仍迎难而上发奋习医。南宋建炎元年(l127年),真州疾疫大作,许叔微上门挨家挨户为患病百姓诊治而不收诊金,几个药店老板感于其义举,乃跟在许叔微身后免费为疫民提供药物,病人因而十活八九。许叔微是宋代研究《伤寒论》的大家之一,对辨证施治理论多有阐述和补充。他说:“伤寒治法,先要明表里虚实。能明此四字,则仲景三百九十七法,可坐而定也。”许叔微伤寒九十论》用麻黄汤者凡四案,大抵谨遵仲景法度。其治邱忠臣一案,令人感慨。其案如下:


“乡人邱忠臣,寓毗陵存福寺,病伤寒。予为诊视,其发热头疼烦渴,脉象浮数无力,自尺以下不至。予曰:虽麻黄证而尺迟弱。仲景云:尺中迟者,营气不足,血气微少,未可发汗。予与建中汤加当归黄芪,令饮之。翌日,病者不耐,其家晓夜督发汗药,其言至不逊,予以乡人隐忍之,但以建中调理而已。及六七日,尺脉方应,遂投以麻黄汤,啜第二服,狂言烦躁且闷,须臾稍定,已中汗矣,五日愈。”


以上医案可看出许叔微诊治的乡下人邱忠臣,“病伤寒”,即有伤寒表寒实证,为麻黄汤证,但因“脉无力,自尺以下不至”,说明营血不足,血脉不充。血汗同源,虽应该通过发汗以祛除寒邪,但汗源不足,不敢贸然发汗,因为仲景伤寒论中明示“尺中迟”、“尺中弱”不可发汗。遂予与小建中汤当归黄芪以温补脾胃,益气生血,使正气渐复,这本是正确之举。但“病者不耐”,病人及家属不耐烦了,“其家晓夜督发汗药”,家属白天夜晚不断催促发汗,“你不是说要发汗才能治好病吗?怎么还不发汗呀?!”甚至家属开始谩骂许叔微了(其言至不逊)。许叔微“予以乡人隐忍之”,考虑到病人是乡下人,不与其计较,仍耐心劝解病人及家属,坚持用小建中汤温补气血,补充汗源。“及六七日,尺脉方应”,过了六七天,等到病人血脉充盈,应指有力之后,才投以麻黄汤发汗。“啜第二服,狂言烦躁且闷”,许叔微经验丰富,认为是正常的反应,正气旺盛,与邪相争而激奋,出现些许反应很正常,果然,“须臾稍定”,很快病人平静了,开始出汗,再过五天病人就完全好了。


这一则真实的医案记载,可以看出许叔微虽遵仲景“尺中迟者,不可发汗”的遗训,却先用补法,再以汗法而愈,足见他是一位严谨而又颇能灵活变通的经方家。许叔微写《伤寒九十论》时已经七十岁了,书中虽未说明诊治邱忠臣的具体时间,但推测很可能是许叔微进士及第以后。试想一个中过进士的大医生,而且还是翰林学士,免费为一个乡下人治病,还要受病者及家属的无理指谪及谩骂而不计较,其医德人品,堪为后世医家学习和敬仰,也说明医生与病家的沟通何其重要!


伤寒九十论》不仅仅是最早的伤寒医案专集,也是我国第一部医案专著,该书在医案学发展史上以及仲景学术临床应用方面均有不容忽视的开创意义。如治热入血室用小柴胡加地黄汤,用大柴胡汤治二阳合病,主张大黄伤寒之要药,生用有力,不需酒洗,桂枝汤中的赤芍白芍辨等论皆高出前人,反映了许叔微有很高的理论水平与治疗经验,被后世尊称为经方派的代表人物。

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赖海标经方医学工作室

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