赖海标教授治疗右下腹部痛一例（孟繁甦）
廖某 男 62岁 2019年10月9日初诊
主诉：反复右下腹部痛2月余
现病史：右下腹部痛反复发作，纳好，二便调，曾中西医治疗效果不理想。
体格检查：腹平软，无明显压痛反跳痛，未触及肿块。舌红，脉沉。
彩超检查：前列腺增生，阑尾未见异常
中医诊断：精癃（气滞血瘀）
西医诊断：前列腺增生
治法：行气活血，散瘀止痛
川楝子10克
煎服法：共7剂，每天1剂，水煎温服，每天2次
二诊：
右下腹疼痛程度稍减轻，发作次数略减少，舌脉如前。
调整方药为柴胡疏肝散加减：
水蛭 5克
煎服法：共7剂，每天1剂，水煎温服，每天2次
三诊：
患者右下腹痛明显减轻，守上方7剂，至今未再复发。
跟师体会
此类病人反复出现右下腹痛，排除阑尾炎，前医曾经使用清热利湿法，但无效果。老师接诊时考虑为气滞血瘀，先用桂枝茯苓丸合金铃子散加减。虽有效，但患者仍反复出现右下腹痛。再诊时老师更方为柴胡疏肝散加水蛭，疗效显著。考虑水蛭为疗效显著的原因之一。
水蛭为虫类药，早期使用需要小剂量，若大量使用则可因破血之力太过而破血伤血。2010年版《中华人民共和国药典》记载水蛭:“为水蛭科动物蚂蟥、水蛭或柳叶蚂蟥的干燥全体，具有破血、逐瘀、通经之功效。“水蛭”亦称“马蜞”、“马蟥”等，首见于《神农本草经》。《神农本草经》载:“水蛭，味咸、平。主逐恶血；瘀血月闭，破血瘕积聚，无子；利水道。”唐代《药性论》进一步强调了水蛭逐瘀之功，谓其“行蓄血，血症积聚，善治女子月闭，无子，欲成干血痨者治。”清代傅山指出:“久病不用活血化瘀何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞冶”。吴鞠通言“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破冶”。《本经疏证》谓水蛭和虻虫“一水一陆，一飞一潜，一上一下，在上之瘀，飞者抵之；在下之瘀，潜者挡之。水蛭味咸胜血，血蓄于下，胜血者必以咸为主，血结不行，需行血，破血者必以苦为助，非水蛭虻虫不能消也。”经方中包括抵当汤及丸、下瘀血汤、大黄蛰虫丸等均含有水蛭。水蛭为强烈活血药物，作用显著，因其味道难以接受，可能限制了临床使用。但对于久病瘀血，可考虑使用该药物。
赖海标按
本案患者右下腹痛反复2个多月，痛苦异常，辨为气滞血瘀，首诊用桂枝茯苓丸合金铃子散加减，症重药轻，因此效果不甚理想。右下腹痛点固定，病性属血瘀无疑。右下腹为少腹，肝经所循，病位属肝经。因此疏肝理气，活血散瘀，更方为柴胡疏肝散去橘皮加水蛭，结果疗效显著，疼痛明显缓解，再服以善后，半年未再发作。可以说本案得效关键是水蛭起到了“点晴”作用。水蛭味咸，性苦平，入肝经，临床多用于血滞经闭、症瘕积聚、干血成痨等症。
四川省名中医刘方柏教授善用水蛭，认为水蛭祛瘀而不伤正，不少临床医生畏水蛭性猛而用之甚慎，他认为水蛭药性平和，祛瘀之力甚宏，而几无伤正之弊。故凡病机系瘀血阻滞者，不论新疾沉疴，亦不论体质强弱，均可酌情配伍，放胆使用。致于水蛭用法，刘方柏教授认为“吞煎均可，而必生用”。方书强调水蛭必“炒末调吞”，于理虽合，但在临床使用时有两点掣肘：一是生服腥味甚大，每致人呕吐，无法服下；二是研末前之烘干火候病家不易掌握，常已焙为熟品，而一旦已成熟品，则效价大减。有鉴于此，笔者以生品入煎，长期观察，仍能收满意效果。以上经验，对我们临床使用水蛭大有裨益。
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