传统正骨科很重视正骨的手法，前人从丰富的临床实践中总结出很多整复骨折的方法。近年来，广大骨科工作者运用中西结合的方法治疗骨折，有了很大的进展，正骨手法亦随之得到系统的归纳总结；正骨“八法”则是被人们广为应用的整复方法的总结。对一个骨折的整复，并非都要用上八种方法，但多数骨折都需要有几种方法的配合，方能达到整复效果，而有些骨折则非要用某种手法方能整复，本文就如何运用“八法”中的“折顶”法谈点体会。

一.“折顶”法的理学依据

“折顶”法是用以整复四肢长管骨骨折有明显缩短或成角畸形的一种手法。是在对抗牵引下，通过加大断端间的成角，使断端的骨皮质互相对合，然后迅速反折，使骨折得到复位。我们知道，当四肢长管骨发生骨折时，由于四肢肌肉丰满有力、往往使断折的两折段互相重迭。加上骨折后的严重出血所造成的血肿，周围软组织的损伤，使局部张力增大，一般的徒手对抗牵引很难将骨折端牵到原来的长度，长度不能恢复，断端则不能对合。转将断端加大成角，则两折段的长度随即増长。设想断折后互相重迭的两断段逛在一直线上。若保持牵引下加大成角至两断端互相接触，加大成角后的两断段与未加大成角前成为一“△”形，则未加大成角前两断段间的直线为△的底边，而加大成角后的两断段成为△的两斜边，两斜边的长度就是我们要恢复的两断段的长度。斜边与底边所成的角度就是要加大的角度。断端缩短越多则△的底边越少，而△形的斜边就相对变大，根据平面三角原理（对边与对角成比例），则所需加大的角度就越大。又根据力学原理（合力与分力的关系）若加大的角度越大、则所需加大角度的外力就越大，加大角度的大小与所需外力的大小成正比例。假使一长为30厘米的骨干刚好在中点处发生骨折，而骨折后的两折段互相重迭4厘米，则骨折后的肢体长度减少了4厘米，为26厘米，两折段的实际长度分别为15厘米。“折顶”后所成三角形的底边为26厘米，两斜边分别为15厘米，从△形的顶角至底边作一垂线，把底边分为两等分，根据平面三角原理（lt;y:13=90:15、0=78、lt;x=180-90-78=12°）求出所需加大成角的角度为12°。

这就说明，若厘米长的骨干中点骨折互相重迭4厘米，复位时，要使两断端互相接触，必须将折段加大与原骨干纵轴线成角12°。若缩短越多，则所需加大的角度就越大。根据测定，加大成角所需用的力量比单纯对向牵引所需要的力量少得多。即使一个缩短严重的骨干骨折，但所需加大的角度并不大，故此，所需用的牵引力可以大大减少。

此外，一个横断型或短斜型的骨干骨折，断端往往呈锯齿状。因而单纯的对向牵拉，即使牵引恢复原肢体的长度，也因断端之骨峰阻隔未能复位，务需将断端过牵超过原长度才能对位，这样一来，非强大的牵引力不能过牵，而过牵后的局部软组织损伤就更严重了，势必影响骨折愈合。但若用加大成角方法，当折端加大成角到向内一侧骨皮质相接触，向外一侧骨皮质则分开。

即使断端间呈锯齿状，也不会阻碍折端复位，且反折复位后，断端骨峰能互相咬合，使断端稳定；而加大成角时，内侧软组织受损伤少，向外侧的软组织受损伤可能多些，但对比之下，较之过牵所受的损伤就少而轻得多了。

二.“折顶”法之临床运用

“折顶”法的应用，常常与其他手法配合，且多用于四肢长管骨的骨折（包括新鲜骨折和陈旧性骨折）而四肢骨当中，尤以股骨干及桡尺骨折应用圾多，对于胫腓骨及肱骨，由于其解剖学的关系而较少应用，兹就结合临床实践谈谈如何运用“折顶”法整复四肢长管骨骨折。

1.前臂双骨折。由于前臂肌肉丰满，且桡尺两骨间有悬张的骨间膜的作用，因而桡尺骨干发生骨折时，往往发生严重的移位，特别是传达强力所引起的骨折，常见旋转、缩短、成角几种移位同时存在，给手法整复带来了很大的困难。旋转和成角移位比较容易纠正，但缩短移位则较难整复。由于多数缩短移位的前臂双骨折是由于跌倒时手掌着地后传达暴力所致，因此远折段多向背向上移位，互相向掌面成角，整复时在臂丛麻后进行；由一助手握上臂，一助手握腕部对向牵引，中、下1/3骨折取中立位、上1/3骨折取旋后位，术者站于患侧，当开始牵引时术者以一手虎口部撑住折端背侧并用轻力使折端能保持原来的角度，当牵引到一定程度时，术者两母指分别加于桡尺远折端徐徐向掌侧加大成角，在感到有明显骨擦音后其余四指加于近折端而骤然向背侧反折，反折后两折端多能对合，但可能仍存在残余移位，可用提按端挤或夹挤分骨予以矫正，最后用摇摆手法使折端牢固接触，然后外敷中药四夹板固定，前臂中立位肘屈90°悬吊于胸前。

病例一

郑卫*，男，11岁，住环城公社财税所，于1980年7月10日就诊。患儿于就诊前两小时从两米高的树上跌下，双手撑地，即感两前臂剧烈疼痛，且觉右前臂弯曲，被家人送本院急诊，阅双前臂正侧位照片（片号：30586）见右尺桡骨下1/3双骨折，桡折段内移0.5厘米，后移1厘米，向上缩短0.6厘米，尺折段向内移0.2厘米，后移0.4厘米，上移0.3厘米；左桡骨下1/3青枝样骨折，伤后时间短，伤肢肿胀尚不严重，于是在顺势拨伸牵引下行“折顶”手法整复，四夹板固定，术后照片见右尺烧骨折端达到解剖对位。

2.桡尺骨干单一骨折（盂氏骨折和加氏骨折）。单一的桡骨干或尺骨干骨折常常合并尺桡下关节或上尺桡关节脱位。如为加氏骨折，折顶方法与双骨折基本相同，只是加大成角的力量只加在桡骨的远端，而整复后勿忘了整复下尺桡关节。如为孟氏骨折，则视其为伸直型或屈曲型而别。伸直型时，上臂外展90°，肘屈90°，前臂中立位，一助手握上臂，一助手握腕部对向牵引，术者两母指加于尺折端之背侧，如远折端在前，则加于近端，如近折端在前，则加于远端，用力向掌侧加大成角，感到有明显骨擦音后余四指用力骤然反折，反折后令握远段之助手屈肘，术者再将向前脱出之桡骨头整复，然后再以端挤，分骨手法矫正残余移位，四夹板屈肘80°-90°固定。如为屈曲型骨折，挤加大成角的方向应由掌侧推向背侧，待尺骨整复后再整复桡骨头。

病例二

黄梅*，女，20岁，住珠海市前山，于今年5月I6日就诊，主诉两天前平地跌倒，左手撑地致左前臂明显疼痛肿胀。阅左前臂正侧位照片（片号：29532）见左桡骨下1/3骨折，远折段背移一骨横径，向上缩短约1.2厘米，以折顶手法给予整复，四夹板固定，整复后照片见折端对线对位良好。

病例三

黄奀*，女，19岁，住港口公社公平大队，1980年6月3日就诊，主诉田间劳动不慎跌倒致伤左前臂1天。查左前臂中上段至肘部明显肿胀，尺骨上段有明显压痛，且有骨擦音，肘外侧桡骨头部压痛明显，肘屈仲功能及前臂旋转功能丧失；拟孟氏骨折申谙X光照片（片号：30460）照片所见左尺骨上1/3骨折，折端前移一骨横径，互相重迭向掌成角，桡骨头向前外脱出，为仲直型孟氏骨折，即行以折顶手法整复，四夹板肘屈90°固定，复片见尺折端对位3/4,对线良好，桡骨头已纳还。

3.股骨干骨折。股骨是全身最长的骨，且其周围附着的肌肉最丰富有力，因此骨折后产生的缩短移位最严重，其缩短常需强力的牵引加有力的折顶方能克服。当中、上段发生骨折时，折端多向前向外成角，向上缩短。整复时，取卧位，屈髋90°屈膝90°，一助手双手压骨盘，另一助手握小腿用力向上牵引，术者站于健侧，当牵引到一定程度后，一手加于远端内侧用力向外加大成角，当感到折端内侧骨皮质接触时，另一手加于近折段外侧用力向内后骤然反折，再以端挤，摇摆手法矫正残余移位，四夹板固定后加皮牵或骨牵维持。

病例四

何葵*，女，12岁，住小榄东升大队。1978年12月4日入院。患孩于当天中午在河边码头上被船夹伤右腿，见右腿中部明显肿胀，向外侧成角弯曲，且可闻明显骨擦音。X光照片见右股骨中段骨折，折端互相重迭约2cm。并向外成角约30，入院后即行折顶手法整复，四夹板加小腿皮牵固定。牵引五周后照片见折端对位2/3，对线良圩，已有多量骨痂生长。

4.陈旧性骨折畸形愈合。四肢长管骨骨折有明显移位，由于未有得到及时整复，延误了时间或由于固定不良使骨折畸形愈合。折端虽有骨痂，并未牢固，此时仍可用折顶手法重新折骨，然后给予整复。如为成角畸形愈合，折骨时，先不用难引，按原成角方向徐徐加大成角，当折端重新折断时在保持加大的角度的同时两助手用力对向牵引，术者用力反折，即可纠正。如为单纯缩短畸形愈合，若两折段前后重迭，折骨时的力应加在侧方；若侧方重迭，折骨时的力应加在前方或后方。当断端重新折断后，再改变用力方向，按原来前后或左右的方向加大成角，使断端接触，然后反折。这样使畸形的骨折得到重新整复，整复后夹板加压垫固定或加持续牵引固定。

病例五

马建*，男，5岁，住珠海市拱北大队，1980年8月13日入院，9月20日出院。患孩左小腿受伤已40天，受伤局部已无肿胀，唯小腿下段明显向内弯曲畸形，X光照片见左胫骨下1/3陈旧性骨折、折端向内成角约30°，已有大量骨痂生长。入院第二天在氯胺酮全麻后行折顶法重新折骨，折后重新整复，三点压垫五夹板固定，术后照片见胫折端对位对线良好。

三.体会

1.运用“折顶”法整复成角和缩短畸形严重的骨折，运用得当，可收到满意疗效，在临床实践中体会到运用“折顶”法，必须分析骨折类型，掌握好适应症，对于横断型、短斜型和碎片不大的粉碎骨折，都可通过折顶手法获得满意效果，但斜面较大的斜型骨折和碎片大的粉碎性骨折，虽有缩短移位，但由于断端骨折片既长又锋利，容易加重损伤，甚至有造成穿破的危险，故不宜使用“折顶”法，对于螺旋形骨折就更不是“折顶”法的适应症了。

2.运用“折顶”手法。必须在对抗牵引下进行，牵引必须是顺势的牵引，是在保持原来受伤肢体的移位角度下牵引。若不加牵引地加大成角，折端很难接触，且因加大的角度大而加重的损伤势必严重，牵引后折顶，尽量克服缩短移位后再加大成角，则残存的缩短较易矫正。在术者逐渐加大成角的同时，两助手的牵引力也应随之加大，尤其在反折的一刹间不能放松。因此助手要讲究配合。

3.折顶时加大成角的方向应注意选择好，切不能盲目加大成角，原受伤肢体有成角畸形时，应按原成角方向加大角度，单纯缩短移位时，应向肌肉丰满而无重要血管、神经经过一面加大成角。如前臂多向掌侧，大腿多向外前侧，有旋转移位的，应先克服旋转后折顶，选择好加大成角的方向后，加大成角的力要加在靠后的折端上，而反折时的力则要加在靠前的断端上，若近折段在前，远折段在后，则加大成角的力应加在远端，或可叫“以远端就近端”，如远段在前近段在后，则加大成角的力加于近端而反折的力加于远端，又可叫“以近端就远端”。

4.加大角度的大小视折端缩短的情度而别缩短越多角度越大。要掌握好加大的角度，靠术者的感觉，当角度加大至明显骨擦消失后近侧之骨皮质已互相接触，此时，即可骤然反折。

5.经过“折顶”手法后，折端可基本复位，有些可达解剖对位，但有些还存在一些移位，对于残留的移位，要配合端挤提按手法来矫正，有些骨折面咬合不稳，可用摇摆手法使折端对齐。总之，要完成一个移位大的骨折，整复并非一种手法就可完成，要几种手法同时配合使用，方能达到满意效果。

6.使用“折顶”法整复四肢长管骨骨折，要了解四肢解剖生理特点，方能心中有数地整复。既要成功地整复骨折，又要尽量减少损伤，更要避免因整复骨折而导致血管、神经损伤，因此有些部位的骨折是不适宜使用折顶手法的。肱骨干骨折，特别是中段骨折，因桡神经由内向前外紧贴肱骨干的中部，若加大角度，可导致桡神经的损伤二所以不宜用折顶法。股骨干下1/3骨折向后成角时，因容易损伤胭动、静脉，不宜用折顶法，小腿胫腓中段骨折，多向前内成角，因小腿前内侧无肌肉附着，若向内加大角度，容易穿破皮肤，造成开放性骨折，因此不宜使用折顶法。

本文就如何使用“折顶”手法整复四肢长管骨骨折谈点粗浅体会，有很多片面的或错误的观点，望同道指正。

按：

本文为广东省名中医、骨科专家、我院老院长蔡木杨先生写于1982年的中医正骨经验介绍，时至今日，仍然很有借鉴意义。