摘要：吴师机是清代著名外治医学大师，《理瀹骈文》是其结合前人治病理论和自身临床实践创作而成的一部外治专著，该书理法方药齐备，是中医外治法完善的标志，对后世医学影响深远；内治法传承千年，经过了历代医家的不断完善，是中医治病的主流方式，两者相辅相成、辨证统一，共同构成了一个完整的中医学治疗体系。本研究将结合书中相关内容，从理论渊源、辨证原则、治疗方法、起效途径、组方用药特点等角度，探讨内治法与外治法之间的联系与区别，以期为临床复杂病症的治疗提供新的思路。

吴师机（1806-1886年），字尚先，浙江钱塘(今杭州)人，行医之时恰逢太平天国战乱，百姓贫苦，疫病流行，为更好地应对临床复杂多变的病情，他广泛参阅中医经典著作，内容遍及古、今、时、经之论，穷毕生心血将前人的治病经验与自身临床实践融会贯通，创出一套完整的内病外治医学体系，被称为外治之宗。其所著《理瀹骈文》一书理法方药齐备，是中医外治法完善之标志。内治法的起源大致可以追溯到《神农本草经》与伊尹《汤液经》的出现，经过上千年的传承与历代名家的不断完善，逐渐发展成为中医治病的主流方式。《理瀹骈文》书名出自道家养生典籍《子华子·北宫意问篇》之“医者理也，理者意也；药者瀹也，瀹者养也”，旨在阐明外治与内治法同出一源，理同法异，二者互为补充，相得益彰。下面结合书中的有关内容，探究外治法与内治法之间的关系。

1 内外治法之间的联系

1.1 内外治理论相通，同出一源

《理瀹骈文·略言》云：“凡病多从外入，故医有外治法。经文内取外取并列，未尝教人专用内治也。若云外治不可恃，是圣言不足信矣。”六淫之邪多从外入，凭借外治法予以祛邪截断更加直接，历代经典中并未教人专以汤剂内服治病，应当将内治法与外治法同等看待。同时，吴师机认为外治法的出现实际早于内治法，书中博采诸家，引经据典道，其云：“《内经》用桂心渍酒以熨寒痹，白酒和桂以涂风中血脉，此用膏药之始。仲景桂枝汤治风寒，调和营卫，实祖于此。”故精研外治并非妄变古法，而是一种返本归元之道。昔日叶天士用平胃散炒熨治痢，用常山饮炒嗅治疟，正是从这个思路出发，变汤液为外治，在临床急重症的治疗上为后人提供了新的思路。

又云：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法尔。医理药性无二，而法则神奇变幻。”可见外治与内治在理论上同出一源，从本质上讲，都是借助药性来纠正人体气血阴阳的失衡状态，只是落实到具体操作方法上各有千秋。吴师机曾专门对一些诋毁外治之人言道：“有讥外治为诡道以欺世者，不知道即近在人耳目前也。”其实外治法早已融入人们的生活之中，达到百姓日用而不自知的境界，除了人们平时的饮食药膳属于内服调养层次，其余对身体有益的行为皆属外治范畴，如晨起擦面、饭后摩腹、临卧濯足等已成为了人们的生活习惯，极少有人将其视作治疗手段，而这恰恰达到了未病先防之境界，“近取诸身甚便也，何尝必须服药乎”。因此内外治法同出一脉，皆源于生活实践，本意都是为了更好的防病治病，只是由于着眼点不同，使得两者在治疗特点和手法运用上有所差异。

1.2 内外治都需通贯医理，辨证明白

《理瀹骈文·略言》云：“外治必如内治者，先求其本。本者何，明阴阳，识脏腑也……通彻之后，诸书皆无形而有用，操纵变化自我。虽治在外，无殊治在内也。”通过对书中大量相关论述的研读，我们不难发现：在吴师机创立的理论当中，理法方药乃是一个严密的治疗体系，共包含四个环节，环环相扣，不可分割。其中理是核心，在全局中占有主导地位，直接决定了整个体系层次的高低，无论内治或是外治，都只是在理指导之下的治疗手段而已，目的都是为了将医家的治疗思想完整地贯彻实施，处于体系中的从属地位。倘若不能做到通贯医理，将治疗法则了然于胸，无论内治还是外治都将如无源之水，无本之木，难以发挥出最佳疗效。明理的关键是以经典为师，对于《内经》、《伤寒》、《金匮》等中医典籍以及诸家之注解必须精研细思，博采众家之长为己用，将经典理论同临床实践相结合，“师法古人心，不袭古人迹”，总结出一套适合于实际应用的理论体系，如此方可提纲掣领，后续处方用药皆有法可依“。治病能通阴阳之理，则诸方无不可移借者，不必拘于某症，某方，某经络，某部位也，善悟者其参之”，外治之道不外乎“天地万物之理，与前圣相传之心法”，能够精通此道，临证之际必能“操纵变化自我”，达到与内治同等的效果。

对于外治辨证之法，书中论述道“治病必先辨证，外内虽殊，医理无二，必知内治之法，然后可用外治之法……能通其理，则辨证明白，应手得心，具有内外一贯之妙。”吴师机认为内治与外治法在医理上相互贯通，同出一源，欲得外治之大成者，必先通晓内治之理法，尤其是辨证论治之道，掌握精熟之后，可达到内外一贯之境界。“用者惟当分三部，约六经，察五郁六郁，升降清浊，以和阴阳，并参古针灸法，以知上下左右前后之所取，则无往而不应也”。吴氏外治理论体系中融合了《内经》脏腑、病因辨证，《伤寒论》六经辨证和温病学卫气营血、三焦辨证，在此基础上又借鉴了针灸、按摩、导引之理法，如此深厚的底蕴使其能够充分吸收借鉴古圣先贤的治疗经验，所创外治手法灵活多变的同时法度严整，将外治之优势发挥的淋漓尽致，看似驳杂繁复，实则与《内经》中“杂合以治，各得其所宜”的观念相符合。

2 内外治法之间的区别

内治与外治法之间并无优劣之分，两者均有其适用范围，为了更清楚地阐释两种方法各自的优势所在，吴师机从各个角度对内治和外治做了详细的比较。下面选取《理瀹骈文》中部分内容，从治疗方法、作用途径、组方规律和用药特色几个层面探讨两种治法之间的差异性。

2.1 治疗方法

吴师机的外治法核心是通过三焦辨证法将人体分为上中下三部分，以三焦治法为总纲，配合膏药贴敷，针对患者个体情况的不同进行调整变换，以达到最佳治疗效果。大凡上焦之病，以药研细末，置于鼻内取嚏发散为第一捷法，可以开布宗气以行呼吸；下焦之病，以药或研或炒，随症而制，布包坐于身下为第一捷法，可以流行卫气以司开阖；中焦之病，以药切粗末炒香，布包缚脐上为第一捷法，可以通天地之气，蒸腾营气，以化精微。上焦心肺、中焦脾胃与下焦肝肾气机相通，五脏六腑之精气相互化生，此三法虽分上、中、下，然临证之际可根据实际情况，进行灵活变换，将三者融会贯通。三焦治法相互配合可以扩大治疗范围，对病邪起到“分杀其势”的作用，同时亦使局部治疗效果更加显著。三焦治法之下，尚有涂顶、覆额、点眼、煎抹、炒熨等辅法，结合膏药外敷，可达到以纲领目的效果，形成了一套完整、有序的外治体系。

与外治相比，内治法相对精专，主要是依据药组理论将配伍后的中药煎煮、内服，通过中焦脾胃运化吸收，使药物在体内按照其性味归经、升降浮沉特性，经由气血运行输送到全身各处发挥药效，整个过程全部在脏腑内进行，一旦服药往往具有不可逆性，其治疗效果主要取决于医者针对病情辨证用药的精确程度，需要有扎实的理论功底和丰富的临床经验。倘若能够掌握内治之精髓，药力可直达脏腑，效如俘鼓；但对于理论功底薄弱者盲目使用内治法也存在很大风险，而外治法具有由外而内的作用特点，对于行医之人的用药精准度要求没有那么苛刻，安全系数更高。

2.2 起效途径

外治法作用途径与内治法不同，药物通过“切于皮肤，彻于肉理。摄于吸气，融于渗液”的方式，透过皮肤黏膜屏障进入外周血液以及人体组织液循环系统，进一步转运到患病部位发挥治疗作用，这种方式使得外治法在运用当中能够发挥出一些独特的优势。

首先，对于病位较浅的患者，外治法能够“见病则治，不走迂途，中病即止，亦无贻患”，绕过人体内的种种窒碍，直达病所、作用迅速、捷于服药；而内服药物必须先进入脾胃，然后由胃分布，如此散而不聚，不若膏药之扼要。

其次，由于外治“导达非由脾胃，既无伤水谷之精；功伐不连脏腑，亦免迫阴阳之变”，不会像内服用药那般直达脏腑，药物本身的偏性也不易影响到脾胃的功能，使得医生对于药物的掌控性更强，水谷之精气能够正常吸收，提高生物利用度，降低药物对机体的毒副反应。作用途径上的区别决定了两种治法适用范围的差异性，对于病位较深并且脾胃功能正常的患者，以中焦运化为核心的内治法在调理脏腑气血功能上效果更加显著；当病位尚浅或症状比较复杂，尚无明确的治疗药物之时，内治用药风险更大，差之毫厘则失之千里，此时运用外治法“按其位，循其名，核其形，就病以治病”，初始在皮肤外小试，一旦有过失容易更改，不至于对机体造成严重损伤，适合于那些本身气血两衰不能胜药的群体，在临床上应当根据患者病情，圆通运用内外之法，才能取得最佳的治疗效果。

2.3 组方规律

《理瀹骈文·续增略言》云：“盖汤主专治，分六经，用药一病一方，日可一易，故其数精而少。膏主通治，统六经，用药百病一方，月才一合，故其数广而多。”内治法在组方上的特点是：用药精准确切，量少而专，1剂药方重点针对一种病证，然后根据病情的变化不断调整药物组成，对处方进行随症加减，在辨证准确的前提下，即使是简单几味药的配伍也能够发挥出显著的治疗效果，有四两拨千斤之意，其中关键在于医者对药性与剂量的精妙掌控。而吴师机认为“药不止走一经，治一症，汇而集之，其统治也固宜”，贯通医理之后可根据病机特点和治疗原则，于医书中选取“官方之素效者，与秘方之奇验者”，以一方为主，如汤之有君药，参以二方三方，如汤之有臣、佐、使药，共同纳入膏方的配伍当中，再根据病情的变化对方中药物细节进行灵活调整，如此方可取得通治百病之效。这样一副膏方能够使用很长一段时间，方中用药种类繁多、剂量庞大，如书中记载的清阳膏、散阴膏等五大膏方药味动辄上百，看似杂乱无章，细分则井井有条，其方广博有序、大而不乱，理法方药的思路层层递进、丝丝入扣，无不体现着医者扎实深厚的中医功底和对药组理论的精通。二者广博精专，相得益彰，内外相合方为万全之策。

2.4 用药特点

《理瀹骈文·略言》云：“膏中用药味，必得通经走络，开窍透骨，拔病外出之品为引……须知外治者气血流通即是补，不药补亦可。”与内治相比，外治用药首先体现在通经走络、开窍透骨类药物的运用。这些药物多有辛香走窜之性，具有行气活血、开窍通络之效，其芳香透达之力可以率领群药透过皮肤腠理，渗入经络、脏腑而直达病所，是诸药进入人体之动力。同时，芳香之药还具有醒脾阴、透心气、合五脏的作用，能够调畅中焦气机，祛湿化浊，以其清正凛然之气，而奏扶正祛邪之效。

其次，外治用药多为气味俱厚、大辛大热、攻逐力猛者，药气浓烈，药性偏强，有通贯内外、扫荡诸邪之效，有时甚至不避药物之毒性，吴师机解释为：“南星木鳖之毒，入油则化。又炒用、蒸用皆不如生用。统领健儿，斩关夺门，擒贼歼魁，此兵家之所以制胜也。”由于外治膏方制作方法的独特，以及皮肤腠理的屏障作用，使得外治用药不能像内服那般直达脏腑，必须借助味厚力宏之药方能斩关夺寨、透达表里、运行周身，充分发挥出膏方的治病之力，否则病重药轻，施之无用。

反观内服药物，由于其作用迅速，直达中焦，对脏腑气血功能的作用非常显著，药性和药量上的细微差别都会使得机体内阴阳平衡状态发生转化，因此其用药一般比较平和，对于辛香走窜、攻逐力猛类药物的使用一般较为慎重，以免过用戕伐正气。

3 内外治总为愈病，不可偏废

中医学的治病理念是按照《内经》“司外揣内，司内揣外”的思想，凭借四诊合参，分析判断体内脏腑气血功能的盛衰虚实，然后通过药物、针灸、贴敷等方法对其进行调节，恢复人体正常水平，达到阴平阳秘的气血冲和状态。

《汉书·艺文志》中记载：“方技者，皆生生之具。”无论内治法还是外治法都只是治疗手段，关键之处在于通过因势利导、扶正祛邪的方式，激发和调动人体内部潜在的生命力和自愈能力，依靠人体自身组织机制，促进系统的自我调节和有序化运行。《理瀹骈文·略言》云：“总之，内、外治皆足防世急，而以外治佐内治，能两精者乃无一失。吾为医家计，似不可不备此外治一法，若谓吾薄内治则吾岂敢。”

吴师机创内病外治法的初衷是为弥补单纯内治之不足，避免因治法上的偏差造成病情的延误，进一步完善中医治疗体系，并非否认内治之功效。在他看来，真正的医家应当心胸宽广，将内外治法同等看待，不可有古时“文人相轻”、“儒老相绌”之弊病，在医门中相互低毁。“伤寒杂病，自昔为昭。带下小儿，随俗而变；有膏有药，或贴或敷，外治均通内治，古人不欺今人”，吴氏认为临证治疗要坚持“睹症识名，观方悟法”的原则，效法仲景和扁鹊那般“随俗而变”，无论内治外治，总期愈病，不徒好为高论。

4 总结

通过以上分析我们可以看出内治法与外治法相比，在基础理论、辨证方法的层次上是相通的，而在具体的治疗手段、起效途径以及组方用药特点上则存在一定的差异性。《理瀹骈文》本身是一部以外治为主的医学著作，但这并不意味着外治法可以替代内治法，吴师机在书中反复告诫人们：临床治疗必须以实用、有效为第一要义，切不可将内治法与外治法相互割裂。正所谓“寸有所长，尺有所短”，内治法作用直接，但具有不可逆性，对行医者本身的专业能力要求极高；外治法起效较缓，但治疗手法灵活多变，且治疗风险较低。两者恰如太极图、回文诗一般阴阳相契、辨证统一、相辅相成，在中医治疗体系之中都占有重要的地位，我们在临床实践中应将二者相互结合，取长补短，达到内外合一的理想境界。