医案：全身瘫痪无力

台山朱昌中，年七十岁，一向体健，自设中药店，某日突然发病，神志清醒，但自觉全身瘫痪无力，不能转动，四肢微冷。舌淡苔白滑，脉沉细，延余诊治，热视良久，未处方，乃叫家人先抬返家中，再三考虑，认为阳虚所致，以桂枝附子汤(桂枝用三两)，略见好转，第二剂(桂枝用四两)三剂(桂枝用六两)前后共服四剂，痊愈。

编者按：

此案有点怪异，临床少见，余老对此案的处理值得借鉴。

1.余老碰到疑难病证时，非常谨慎，心中没有主见时，不轻易给出治疗意见，“热视良久，未处方，乃叫家人先抬返家中”，甚至还叫病人先抬回家，待想清楚后再治疗，此等认真负责的态度和精神值得后辈学习。

2.善于抓住辨证要点：患者神志清醒，显然可排除脑卒中之类。此次发病症见“但自觉全身瘫痪无力，不能转动，四肢微冷，舌淡苔白滑，脉沉细”，虽然是患者“一向体健”，仍考虑素有气血亏虚、阳气不足的体质特点。在此体质基础上，风寒湿之邪犯表而阻碍经脉（苔白滑考虑有寒饮），四肢肌腠筋骨失于气血温煦濡养，故而全身瘫痪无力，不能转动，且四肢微冷，遂决定用桂枝附子汤温阳散寒，利湿通络。《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”其中：桂枝四两（去皮）、附子三枚（炮，去皮，破）、生姜三两（切）、大枣十二枚（掰）、甘草二两（炙）。

3.桂枝的用量是本案的特色。对于桂枝附子汤证的注解，柯韵伯、胡希恕等伤寒名家均有阐述，但我认为还是吴安庆的解释到位一些：“伤寒至身体疼烦，不能自转侧，不特感寒，且风与湿合，深入于筋骨肌肉之间。不呕不渴，里无热也；脉浮虚而涩者，表阳虚也，故用桂、甘、姜、枣辛甘生阳，以祛风邪；附子之辛热雄猛，通行十二经，肌肉筋骨，驱逐寒湿。此方药味与桂枝去芍药加附子汤同，而其剂量有异，后症微恶寒，阳气虽虚而未甚，故附子用一枚，此乃风寒湿三气相合而为患，脉已浮虚而涩，足见其阳虚已甚，故用附子三枚，加桂枝50g。《伤寒》《金匮》方用附子之多，无逾于此方者，意在阳气复辟，不得不借助附子之大力也（《吴安庆医案医论选》）。”

本案神志清醒，“全身瘫痪无力，不能转动”应理解为四肢瘫软无力，不能活动，当考虑病在半表，气血不能灌注四肢经脉，肌肉筋骨失之温煦濡养，故瘫软无力。本方当以桂枝为君，附子为佐。余老在本案中桂枝先用三两通阳解肌以探路，有效后次日用至四两，最后重用到六两，不愧为“余大剂”也。如此重症，前后仅服四剂即告痊愈，不由不慨叹余老医术之神矣。