梁某 女，27岁，2021年12月10日首诊。

主诉：月经量逐渐减少6个月。

现病史：近半年来月经量逐渐减少（仅用护垫），无痛经，月经周期正常。月经前乳房胀痛，食欲差，大便每2-3天一次（多数素食）。心情郁闷，容易生闷气。舌淡红、苔薄白，脉沉细弱。

既往史：长期熬夜，已经排除甲亢。

中医诊断：月经过少

证型：肝郁脾虚肾亏

西医诊断：月经过少

治法：疏肝理脾，补益肝肾

方药：当归芍药散加减

当归10克 白芍20克 茯苓15克 白术15克 川芎10克 党参15克 盐菟丝子15克 制何首乌10克 北柴胡10克 薄荷(后下)5克 合欢皮10克

共7剂，每天1剂，水煎服

2021年12月17日二诊：

服上药后无特殊。上方去首乌，加枸杞子10克、盐补骨脂15克，共7剂。

2022年1月21日三诊：

本次月经量增加，月经前乳房胀痛减轻，纳可。患者较满意，守方以善后。

临证体会：

当归芍药散在《金匮要略》共出现两处：《妇人妊娠病篇》第5条：“妇人怀妊，腹中朽痛，当归芍药散主之”；以及《妇人杂病篇》第17条：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”当归芍药散原方组成如下：当归三两、芍药一斤、芎藭三两、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤。由记载所知，当归芍药散是治疗妇人腹痛方。因为原文对病症陈述简单，“朽痛”有腹急痛及缓痛分别，尤以腹中急痛为多见。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》篇曰：“见肝之病，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。” 从组成来看当归芍药散是由三味“血分药”和三味“水分药”组成，除了治疗妇人腹痛外，还可用于肝郁、脾虚、血瘀、水停等诸症。后世逍遥散、丹栀逍遥散等即由此方化裁而来。根据组分含量不同，作用各有侧重。

月经过少是指月经周期基本正常，月经量明显减少，甚至点滴即净；或经期缩短不足2天，经量亦少者，称为“月经过少”。多由于卵巢储备功能不足、卵巢早衰等造成的，若不及时治疗，可发展为闭经。在中医妇科学中将月经过少的病因病机分为肾虚、血虚、血瘀、痰湿、肝郁等因素，临床上多是两个或者以上证型共同致病。本例患者以月经量逐渐减少为主诉就诊。从“月经前乳房胀痛、心情郁闷、容易生闷气、纳差”可以判断患者肝郁日久导致气机不畅，故肝经所循行部位乳房胀痛，易生闷气等。肝旺克脾土，则脾失健运、出现食欲减退。舌淡红、苔薄白，脉沉细弱为肝郁脾虚之舌脉象。因此本例患者以当归芍药散为主方。加柴胡、薄荷、合欢皮重于疏肝，调达肝气。“乙癸同源，肾肝同治”是明代李中梓提出的学术思想，“肝肾同源”思想在中医妇科理法方药中具有重要意义。肝主疏泄，肾司闭藏，肝藏血，肾藏精，肾精需依赖肝血的滋养，肝血依赖肾精的充养，肾精可以化生肝血，肝血可以滋养肾精，精血互生，肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损。现代人经常出现过度劳累、熬夜等情况，损伤肾气。故加菟丝子、枸杞子等平补肝肾，有五子衍宗丸之义；加首乌以养肝血。经过调整后，患者月经量明显增加，达到患者满意。嘱患者平素注意调畅情志、防止肝郁伤及脾肾，使得气血精津生化乏源，进而发展为月经过少、甚至闭经。

编辑 阚丽娜 二审 赖海标