跟着名家王好古学习脉诊（永言配命）

求道

时间：2023-10-16

病因与刻下症状

宝丰（今河南宝丰）的县丞在做亲军时，经常吃寒冷的食物，经年累月，终为积寒所伤。一天，他的家人请我（王好古）去给他看病，只见他语言狂乱，斑疹隐隐，遍布胸背，脉象却极其沉细。

初诊与用药

他的家人惊慌失措的问我：“又是谵语，又是发斑，是不是内热过盛呢？”我摇摇头，认为这并不是实热所致。首先，他脉象沉细，第二，他肌表虽热，但以手按之，须臾透凉如冰。于是我决定给他用些干姜、附子等药，前后几天的工夫，这药估计得吃了二十多两之后，他出了一身大汗，精神终于安定，病也痊愈。当他看见院内的儿童、鸡犬等事物，竟指着说道：“这正是我这两三天梦中所见之景象。”

二诊与用药

没过几天，他狂病复发，再度胡言乱语起来，家人急忙跑来求我前去诊治，他脉象又变得沉迟，而且已经三四天没有大便了。我给他开了理中丸，三天之内，吃了得有半斤，随后痊愈。

初诊病案分析

初诊时，望可见斑点，闻可听狂语，精神错乱导致无法询问，但整体看来却似一派大热之象。直至切脉，才发现脉象极其沉细，且肌表虽热，须臾透凉。当脉证不相应时，需仔细斟酌，究竟应当舍证取脉还是舍脉取证。

在邪热凝聚于内，格阴于外的时候，确实有可能因邪热阻滞气机而出现沉细脉，但此时的脉应当沉中兼有躁动不安之象，并且，患者肌肤以手抚之，当初凉后热，绝不会先热后凉。因此，王老认为这不是内热。

既然不热，为什么会出现斑疹呢？王老的说法是“阳为阴逼，上入于肺，传之皮毛，故斑微出”，即阴盛格阳，阳气浮越于外，故皮毛肌表出血。也有人解释为阳虚不密，固摄无力而导致出血，亦通。

总之，确定了病人是因为阳虚阴盛而导致的脉沉细，胸背发斑，那么语言狂乱就好理解了，这种语言狂乱并非实热证之谵语，而是阳虚阴盛，神不守舍所致。尤其是患者清醒之后，指着庭院说“这就是近两日梦中所见之景”，更加印证了他半昏半醒之间，神不守舍的情形。因此王老十分果断的使用了干姜附子等大热之品，温里散寒，急急回阳，果然药到病除。

二诊病案分析

待到二诊时，患者不仅狂病又发，而且还三四日不大便，脉象沉迟。沉迟主里寒，且狂病又发，可见寒起于中焦，寒性凝滞，与糟粕凝结于下焦，故大便不通。因此王老用了理中丸，三日半斤，用量之大足见寒邪之沉重。遵医嘱服药后，效如桴鼓，三日痊愈。

小结

经此案例不难看出，望、闻、问三诊极有可能出现协同假象，扰乱视听，唯有脉诊才会在绝大多数情况下，真实客观的反应出患者当前的身体状况。

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# 王好古

# 医案

# 《阴证略例》

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