十二、张启昌太夫人阴证似阳误治几脱

张启昌，直隶人，以难荫（清代凡因先代殉职而录用其子孙的，称为难荫，被难荫者通称荫生）捐升知县，签分四川。

太夫人在栈道翻车，伤其手及肘，且行且医，至省已愈其大半。天阴雨即痛剧，痛时仍以舒筋活血、祛湿滋阴诸品投之。日渐久，不但手痛，遍身皆痛。

候补中沙姓者，认作风，又为之去风诸药杂投，遂至饮食锐减，彻夜不眠，心烦意乱，躁扰无休时，午后更甚。

延汤广文医治，谓阴虚已极，非大剂滋水不可，用药仍不离四物、六味寻常套方。

是时张启昌奉委西藏巴塘粮务，相去万里。其三子晋昌痛母病苦，无以为计，遍访能者，遇向竹轩，乃荐予治。观其孝思发于至性，为之往诊。

诊得六脉皆弦劲搏指，重按复空大无伦。满面浮红，皮里膜外，色现青惨。喉间痰气筑筑，谓胸膈焦辣，胀满难受。有时发倦，急欲一睡，而头甫就枕，脐上一股恶气上冲，心即震动，强忍不起，眼中金光乱迸，不能不起。起又头目眩晕，如坐舟中，颠簸欲倒。

内外合参，其脉其证，确系阴盛隔阳，上下将脱之症候，按法当以白通四逆为救逆大药。商议及此，晋昌畏药力峻猛，不敢与服。予观其病，尚可救治，亦不忍舍之遽去，乃以桂甘龙牡汤，变二两为二钱，一两为一钱，开方投之。且将病情脉理，详细讲解，使其明晰。临别危言悚之曰:“再为濡滞（拖延），根气一脱，断难挽回。”伊似了澈，一剂一煎，昼夜两剂。服后可以合眼而睡，惟为时太浅，总不安贴耳。

予又至寓，为之诊脉，脉如前，而人稍静。急救中宫，以为管摄上下之计，与理中汤。告之曰:“脾胃空虚已久，前所服药，皆柔腻滞胃之品，浊阴停蓄胃间，积窒不化，一遇干姜，其性辛温，两相隔拒，病状或反加剧。然顷刻间阳气光昌，阴霾下走，或腹痛作泻，泻去积垢，中宫乃和。自然食进睡安，可以无虑。”

连服三剂，果如吾言而愈。

惟年近六旬，夙有痰饮，又经此次误治，一线垂绝之阳虽然接续，而根本受伤，不能复元。饮食稍为过度，寒暖稍为失时，即病。病即延予诊，予只扼定中州主治，补土之白术，回阳之附子，三年中无剂无之。

其子启昌藏差期满，亦已旋省，可卸肩矣。启昌者精明有干才，见母体衰惫，久服吾药，而未臻康复，遇官场中知医者，即延调治。言人人殊，有谓年老血枯者，有谓风湿著痹者，且有谓予只用姜附，不善变化者。日日更医，时时变方，反增大便滑泄，昏晕呕吐诸病。

其三子复来邀予，予知浅拙，不敢再往。后闻迁延数月，食入即吐而逝。

理中汤

东洋参（日本人参，是朝鲜人参的改良品种，当时相对山参价格便宜，故多被取用，与现代的东洋参为牛蒡不同）三钱 炒白术三钱 干姜三钱 炙甘草三钱

陈修园曰:“参草补阴，姜术补阳，和平之药，以中焦为主，上交于阳，下交于阴者也。”

程郊倩（即程应旄，清初医家，字郊倩，浙江新安县人，著有 《伤寒论后条辨》）曰:“参术甘草所以固中州，干姜守中（《伤寒论后条辨》原文作:“干姜辛以温中”），必假之以焰釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆以受气矣，此理中之旨也。”

观上两解，知理中汤为管摄上下阴阳之大药。今人一见干姜，即恶其燥，江浙医家用此方，上必写“漂淡”二字，用吴茱萸亦莫不然。推其意，盖恐其燥也。庸陋之见，始于叶天士《临证指南》，后学遂习焉不察。不知姜有三用，生者能驱寒气散布于肌表；炮者变辛为苦，合炙甘草能导热下行；干者能守中。性气不同，功用亦异。理中汤取人参之苦，白术之甘，甘草之甘，辛甘相合而化阳，所以健胃。脾何以得阴药而受益？以脾巳土也，巳属阴，故益其阴而静。胃何以得阳药而健运？以胃戊土也，戊属阳，故健其阳而动。阴阳相济，动静不失其时，自然上清下宁，而天地位、万物育矣。《伤寒论》本方无附子，更有说焉，盖加附子则趋重下焦，不得为理中也。此旨甚微，非多读书、多临证不解经方之义。