韦某，男，67岁。2008年2月1日来诊。

主诉：胸闷心悸伴夜不能平卧时作7个月。患者7个月前突然出现胸闷心慌，夜间不能平卧，喘憋不适前往乡镇卫生院诊疗，查心电图示：心率70次/min，心律不齐，房早，室早，诊断为：冠心病，心律失常，房早，室早，并给予盐酸普鲁帕酮等口服抗心律失常，后时有复发，劳累后诸症加重。

刻下：胸闷不痛，心慌，远行、劳累后加重，夜间不能平卧，常憋醒，动辄汗出，汗出后全身发凉，气短，乏力，胃纳差，无食欲，腹胀，睡眠极差，二便正常。查：神情萎顿，面色萎黄无光泽，双下肢不肿，舌体胖，舌质淡，舌苔白腻罩黄，脉浮缓，时有一止。心率58次/min，未心脏听诊。

西医诊断：冠心病，心律失常，房早，室早，窦性心动过缓;中医诊断：胸痹，痰浊痹阻胸阳。

治则：豁痰宽胸，拟栝蒌薤白半夏汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。

瓜蒌15g，薤白15g，制半夏15g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，生姜3厚片，小红枣5枚，水煎服，1次煎透，日1剂，共5剂。嘱咐患者药后如自觉有不适则立刻告知。

二诊(2008年2月9日)：患者诉说喝药第一口后即觉胃中极度难受，自己形容如同“喝盐卤”一般，心慌加重。但考虑正逢春节期间就未及时告知不适而忍痛喝完5剂。

刻下：诸症依旧，胃纳更差。查：舌苔转白厚腻，心率46次/min 。拟二陈汤合平胃散化痰开胃。

制半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，厚朴10g，苍术10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，3剂，煎服法同上。

三诊(2008年2月10日)：早晨患者电话告知服药1剂后胃中绞痛发作，极度难受，心慌胸闷喘憋加重，彻夜坐床未眠，手足无措。笔者闻讯百思不解，电话向老师请教，老师解释说这很有可能是一个人参汤证，舌苔厚腻是中阳不足造成的，于是立刻在药店购买附子理中汤(附片6g，红参15g，炒白术15g，干姜10g，炙甘草6g)3剂前往探视。

症见：患者神疲乏力，心慌胸闷加重，汗出溱溱，舌脉同前，心率36次/min。笔者急取方中红参30g隔水蒸20min，并让病人随即服下，药后病人自觉方药可口，心慌气短渐平，全身有暖意，半小时后查心率42次/min，脉搏转有力。由于患者对笔者失去信心，不愿再接受治疗，故劝其前往医院全面检查明确诊断后再行治疗。

按：患者以胸闷心悸为主，考虑按照“胸痹”进行辨治，初诊时见其伴有夜间不能平卧，舌苔白腻，胃口差，立刻想到“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。同时动辄汗出，出汗后全身发凉，脉浮缓是桂枝汤证，心慌、汗出是龙骨牡蛎证，因此合方治疗。

不料药后患者极度难受，说明方证不对应。二诊时见其舌苔转白厚腻，很显然是痰浊证，考虑运用二陈汤、平胃散化痰除湿为治，然亦非的对之方。后经老师点拨后方才恍然大悟，原来条文中早就明言“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。胸痹病有两种方证类型，偏实证的为枳实薤白桂枝汤证，而偏虚证的则为人参汤证。

“察色按脉，先别阴阳”，患者神情萎顿，气短乏力，动辄汗出，均是一派气虚表现，是阴证，其舌苔厚腻是中阳不振，无力运化水湿所致，并非以痰浊内阻为主要矛盾，治疗时急当大补元气，而不能跌进消导妄施攻伐以再耗元气，对理气耗气之药尤须慎用。

患者服独参汤后病情转稳定说明药证对应。回顾反思，按照《伤寒杂病论》用药范例，人参多用于汗吐下之后的干枯瘦瘪、气阴大伤状态，吉益东洞《药征》亦谓人参 “主治心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸 ”，而该患者汗出较多，容易心慌，食欲不振，气短乏力，实质就是人参药证。

另外，通过本案误治，笔者发现汤药的口感是判断方证对应与否的重要参考，如若汤药口感较好，多提示方证对应，如若药后口感极差，则多提示方证不对应，甚至变证百出，本案即是明训。