急性心肌梗塞属于中医学胸痹、真心痛、厥证等病证的范畴，近年来随着冠心病发病率的不断上升而上升，因其发病急、病情重、死亡率高而倍受中西医重视。本病属中医危急重症，临床表现和病因病机有着许多不同的特点，因而在辨证和治疗上也有着不少有别于其它疾病的规律和方法。本文就此拟作一探讨。

一、着重辨病与辨证相结合

辨证论治是中医治疗疾病的一个重要原则。但长期以来我们在重视辨证论治的同时，却忽略了辨病论治，尤其与现代医学辨病治疗急性心肌梗塞相比更是如此。现代医学只要见到胸骨后持续剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，即按本病给予吸氧、止痛、抗凝、溶栓（无禁忌症者）治疗，同时注意纠正休克、心律失常和心力衰竭。中医在诊断治疗时，如按照传统的辨证，必须具备胸部隐隐作痛、气短、乏力、心悸、舌质淡苔薄白、脉沉弱等才诊为心气虚之胸痹，必须具备胸部刺痛、舌暗有瘀点、脉涩等才诊为心血瘀阻之真心痛……，似乎有些散漫，而治疗的针对性也难以突出。所以要辨病辨证相结合，着重解决一个“不通”和“痛”的问题。不论辨证属何种证型，其病机的关键就是一个不通，而疾病表现突出的症状就是一个痛，所以治疗也就要解决一个通。《灵枢·厥病》在辨真心痛时指出：“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《素问·痹论》说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”辨病诊断非常明确；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》指出：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”辨病治疗很有针对性。

辨病是对疾病发生发展全过程的纵向认识，它有助于抓住贯穿于整个疾病发展过程中的基本病理变化规律；辨证则是对疾病发展过程中某个局部的横断面认识，它有助于抓住疾病在某一阶段的病理变化特点。所以要将二者结合起来，既从整体把握病情，又从局部抓住某一变化的要点，给予治疗。“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”中首辨其病为“心痹”，再辨整体为“脉不通”，局部为“喘”；《金匮要略》：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”其中“胸痹”为整体，“气结”为局部，所以既用薤白、桂枝、栝蒌通阳宣痹治疗整体的病，又用枳实、厚朴理气宽胸治疗局部的证。古人深知辨病辨证相结合之妙，我们切不可顾此失彼。

那么辨病辨证如何结合呢？这是一个比较复杂的课题，需要我们在继承前人经验的基础上，结合现代自然科学，根据临床实践不断地进行总结、完善和提高。笔者在临床中有以下几点体会：①诊断，只要患有胸痛彻背持续不解，心电图进行性改变及心肌酶增高，不管兼症如何，可以舍舌脉从主症，诊为真心痛病。②治疗，以温通、开心窍、止痛为主治其病，再据舌脉及兼症或益气、或化瘀治其证。③中西医结合辨病辨证，可以运用微观的生理病理改变认识中医病、证的实质，如动脉粥样斑块及血管腔内的血栓，我们可以从瘀血论治；心肌间质水肿充血，我们可以从痰饮论治；心肌的坏死，我们可以从瘀毒论治等等。另外，对复方或单味中药有效成分和药理作用的研究，亦可以为中医辨病辨证提供客观依据，如目前比较认可的速效救心丸、冠心Ⅱ号片、复方丹参滴丸、川芎嗪及葛根素注射液等能活血通脉、扩张血管；生脉、参麦、黄芪及参附青注射液等益气回阳、改善心肌的供血供氧情况；清开灵注射液能醒神开窍、纠正休克；双黄连注射液能清热解毒、防治心内感染等。

关于心电图、心肌酶谱、超声心动图等现代检查手段，人们一提及这些检查，往往就认为这是西医那一套，与中医辨病辨证无关，这是一种误解。心电图、超声波等是现代自然科学研究取得的成果。西医比较注重利用科技手段发展提高自身，而具有悠久历史的中医在两千年前还没有这些科技手段时，不可能有这一套理论知识，当代的中医在科技突飞猛进的今天，不能固步自封，要积极地吸收这些科技成果，不断丰富充实自己的诊断方法和辨病内容，提高诊疗水平，与西医互相结合共同进步。

二、瘀毒在急性心肌梗塞中的地位

1、瘀毒问题的提出。关于本病中“瘀毒”的问题，以往的中医文献里尚未见记载。中医对于“瘀”和“毒”的认识年代久远，一般认为“瘀”即血行不畅、郁滞为瘀，痰浊壅盛、阻络为瘀，气虚寒凝、热灼津液、阴虚津亏等皆可致瘀；而对“毒”的认识则比较狭隘，多认为感受疫疠之气为毒，以及热生火、火生毒。其实从广义上讲，体内一切有害物质皆为毒。生产毒的因素也不仅仅是疫气和火，各种病理产物郁而不解皆可生毒。从这个意义上讲，笔者认为“瘀毒”是急性心肌梗塞的主要致病因素之一和一种主要的病理产物。

现代医学认为急性心肌梗塞主要是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发了粥样斑块破裂、出血，血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞，心肌严重持久的缺血而形成的。其中关键的因素是动脉粥样斑块和血管内的血栓，这些因素以及血液粘稠度增高等，都可以认为属于中医血瘀的范畴。中医认为血液在心气的推动、肾阳的温煦、肝的疏泄、肺的宣发、脾的运化、三焦的通利等脏腑功能的共同作用下，在血脉内运行不息、濡养周身。一旦某一个脏腑出现失调，就会影响血液的运行而形成瘀血。如肾阳不足，心失温养，血寒凝滞，滞而为瘀；肝失疏泄，气机不畅，气滞而血瘀；肺失宣发，胸阳不展，影响心气的推动，血无动力而成瘀；脾失健运，生化无源，血源涩滞，停而为瘀；三焦通利失常，水湿聚而成痰成饮，痰饮阻络，阻血为瘀等。人体的生命活动主要靠气血的正常运行，一旦血瘀不行则疾病骤生，而首先影响的是心脏，因为心主血，心为“五脏六腑之大主”。血瘀之初是为瘀而日久化为毒，所以瘀毒是导致“真心痛”的主要因素。这里所说的瘀毒不仅做为一种病理产物而存在，而且还会继续影响气血的运行而成恶性循环；另一方面，这种瘀毒还会损伤正气，进一步使病情加重。这和西医的心肌缺血缺氧而致心肌坏死的道理一样。所以在分析本病的致病因素时，一定要重视瘀毒的问题。

2、瘀毒的具体表现。瘀毒在急性心肌梗塞中有哪些具体表现呢？本病属急病，瘀毒也主要表现在急性期，如舌苔黄腻或黄燥，舌质暗红或有瘀斑瘀点，口干口臭、小便赤涩、大便秘结、心烦、目眵较多，脉滑数或弦滑等，这些都是瘀毒的具体表现，其中口臭、便秘、苔黄腻、舌边瘀斑是最常见的症状。

3、瘀毒的治疗。既然瘀毒是本病的一个重要致病因素，就要针对其进行相应的祛瘀解毒治疗之。所谓的“祛瘀解毒”，就是活血化瘀、化痰利浊，瘀通则血行，“毒”被分散排泄而得解。治疗瘀毒最常用的是大黄，酒大黄可以化瘀通络，生大黄可以泄毒通滞；大黄与其它中药同煎以活血为主，大黄后下则以泻下为主，大黄久煎既能和血又能厚肠；小量大黄以通为主，大量大黄以泻为主。临症时可以灵活酌情选用，其祛瘀解毒之功颇佳。当然，解毒还包括黄连、石膏、栀子、连翘之类的清热解毒，薤白、桔梗之类的宣发疏散，栝蒌、贝母、竹茹、砂仁之类的化痰利浊，茯苓、泽泻、车前子、白茅根之类的行水利尿等。

中医在治疗疮疡时有“祛腐生肌”之法，取其陈去新生之义。同样，瘀腐为一，治疗本病也要祛瘀生肌。其实坏死的心肌本身就是一种腐败的瘀毒。运用一些川芎、丹参、桃仁之类的中药，可以祛腐化瘀；用一些黄芪、麦冬、当归之类的中药，可以扶正生肌，促使坏死的心肌得以尽快吸收。这也正象现代医学改善供血供氧，保护心肌，缩小梗塞面积，促使心肌细胞再生的道理一样。所以治疗本病祛瘀解毒、祛腐生肌不失为一个重要治法。这样可以加强中医中药治疗的针对性，从而提高疗效。

三、补益法治疗急性心肌梗塞的正确运用

随着不断的深入观察和研究，目前许多中医学者认识到本病发病的关键是气虚血瘀，即本虚标实，或气虚、或气阴两虚、或阳气不足，或气虚兼有瘀血、或气虚兼有痰阻、或气阴两虚兼有痰瘀互阻等。治疗上也就紧紧抓住益气活血，亦即攻补兼施、标本同治。对于祛瘀治法已如上述，这里仅略谈一下补益治法的运用。

益气复脉、温肾补阳、滋阴养血、回阳救逆等补法都是治疗本病的重要方法，常用的生脉散、炙甘草汤、参附汤、八珍汤、天王补心丹等都是行之有效的补益方剂。同时，通过现代药理实验证明，这些方剂中的中药也都有很好的药理药效作用，如生脉散中的人参、麦冬、五味子能增加冠状动脉的血流量，改善心肌供血；有正性肌力作用；能调整心肌代谢，降低耗氧量；调节血压，改善微循环；能使心肌梗塞的范围缩小等。

但是，任何一个问题都有它的正面和反面，如果补益不当、补益太过太滥就会起反作用。我们切不可泥于古训“邪之所凑，其气必虚”，每见此病即概以本虚标实论治；还要知道“至虚有盛候，大实有羸状。”其实，急性心肌梗塞仅单纯表现出“实证”的病人也为数不少，如原无其它病史而初发本病者、年龄偏轻而体质素盛者、气滞血瘀者、寒凝血瘀者、痰湿阻络者等，均不可不加分辨即以补益治本治之，祛邪治实才是当务之急，亦即祛瘀解毒当为其首选。古今治疗胸痹名方中的栝蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号方等均是祛瘀治实之经方验方。况且中医还有“急则治其标”之法则，尤其在急性发作期更是以标实为主，所以过早的补益就会“闭门留寇”。另外，本病以瘀毒为多，补益太过太滥，不但瘀不能通、毒不能解，而且还会加重瘀毒的程度而“助纣为虐”。所以运用补益治法时，一定要掌握好一个“度”。一般来讲，在本病的缓解期、或年高久病病人、或后期恢复期，适当的给予补益治疗，则有助于疾病的早日康复。既使在补益为主治疗时，也要注意以攻补兼施为宜，即在补益剂中配伍一定的活血化瘀、解毒生肌之品，以图正复邪祛、除邪务尽之功。

以上粗略的谈了一些个人管见，主要是想从不同的方面为诊治急性心肌梗塞多提供一些思路，以冀对提高中医治疗本病的疗效有所裨益。（本文承蒙史大卓研究员指教，特此致谢。）