我们前面讲过了桂枝证、麻黄证，今天来说一说青龙证。这个桂枝、麻黄和青龙，师出同门，是一条绳上的蚂蚱。我们前面讲过，桂枝汤证有汗，麻黄汤证无汗，桂麻合剂呢？他就在有汗无汗，热多或者寒多，热多寒少，这些方面斟酌来斟酌去。阳气少了，津液少了，我们考虑用桂麻合剂。有出汗，多用桂枝；少汗，我们多用麻黄。这个问题原来都讲过，是不是？

我们今天要说的大青龙汤。青龙汤分为大小，有大青龙汤和小青龙汤。我们先说说大青龙汤到底什么状态。大青龙汤就是阳气旺盛，表气郁闭，不能出汗，郁而化热，时间久了热度上升，积累以后，里边不就有热吗？从文字上讲叫啥？叫表寒不解，内有郁热。里边生热，他是这种状态。但是大青龙汤的阳气是很重的，所以说要重用麻黄来发阳。发阳发的啥？发的是汗，汗出来以后阳气就散了。

麻黄汤证虽然用了麻黄配伍桂枝，但是麻黄汤证还没有象大青龙汤里边有郁热。他里没有热只是表寒郁闭比较严重。有身体疼痛，有发热，有恶寒，甚至有喘，那是表气郁闭比较严重。但是在到了大青龙汤这个阶段，表气郁闭太厉害了，丝毫都出不了汗，然后这个热越积越多，就象我们要下雨一样。下雨的时候，雨一直下不来，总是这样闷着闷着，把人闷的烦死了。

大青龙汤就是这个状态啊。天要下雨下不来，把你闷死了，闷得烦。如果雨下来了以后，热就散了，阳气外散了，里边的郁热也没了，这个烦自然就没了。所以烦是因为有郁热出不了汗导致了烦。我们上午说过，因为啥问题我们说这个“烦”字，他只是个症状，自我的感觉。发烦引起的原因很多，我们单就大青龙汤来说这个烦字，他就因为郁热不解，出不来汗，郁而生热导致的烦。

那大青龙汤怎么表述的？“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者。”烦躁的前提条件就是因为“不汗出”。本来中风应该有汗，他是缓脉。现在我们说了太阳中风出现了“浮紧脉”，那干脆就不能出汗了。太阳中风和太阳伤寒没有绝对的界限，审证求因就在有汗和没有汗，脉紧和脉缓上来辨别。不能象有些书上说：中风见了寒脉，伤寒见了风脉。那是不对的。现在就算是太阳中风，他出现了脉浮紧，不汗出...

同时发热，恶寒，这个证就比较重了。因为发热恶寒同时出现，这个热就比较重。我们前面讲过桂麻合剂那个发热，那个恶寒就没有这么明显，而且没有身体疼痛。这个身体疼痛就因为汗出不来，郁闭肌表，过多的津液阳气郁闭在肌表。汗孔开不了，雨下不来，汗出不来，郁闭导致的烦，就因为不汗出。想解决这个状态，我们就用大青龙汤。在麻黄汤的基础上加重麻黄的用量，然后再加上石膏，加上生姜、红枣。

我们先来看一个小案子，有个小女孩儿，12岁。这孩子是我一表侄女。16年4月18号，中午看的。数日前天阴下雨，四月份儿，天气比较凉，气温下降，没有加衣服，又在姥姥家吃了一碗凉面加上辣椒（孩子都喜欢吃辣椒，吃了一大碗凉面，加上辣椒油），到第二天嗓子疼，发烧。他妈妈是医院的护士，到医院去做了雾化，可能是因为嗓子发炎去做雾化。

雾化两次，并且口服了感冒退热消炎的药，汗出热退。但是这个热退了以后，他接着又来了，汗出热不去，就防止他病温，这样来来往往已经三四天了。这孩子体格比较壮实，胖乎乎的，然后来了也看了，我摸了一下后背干热无汗，舌头发黄苔薄，薄苔有点儿发干，这时候还没有口渴，只是轻微有点儿咳嗽。

脉是有力的脉，浮取沉取都有劲儿，而且比较紧张，所以说是个实脉。当时就给她开了大青龙，麻黄用了24克，桂枝用了12克，杏仁用了10克，甘草用了10克，石膏用了20克，切了15克生姜，用了30个小枣，给他煮取了500毫升。12岁的孩子，500毫升药，一次吃100毫升就够了，分五次给他喝完。如果汗出不来，就小促其间，时间拉近一点儿给她喝。这是中午熬的药。

然后喝两次以后呢，他妈妈说打电话说，孩子喝药了怎么还没有出汗啊？没有别的情况，还没有汗接着喝就行了。到傍晚，天快黑的时候孩子出汗了，然后交代药少喝一点儿，不要喝多了，喝不完无所谓，不要喝多了。到了夜间烧就退了，就没反复了。从这里我们可以看出来，这个咽喉疼痛同样可以用大青龙。咽喉疼痛，发烧退了以后，热去复来，有可能叫病温。大青龙汤虽然用了桂枝，也可以说是辛凉解表第一方。

因为石膏，虽然里边儿用了桂枝协助麻黄发表，发越阳气。麻黄发阳如果没有生姜和桂枝来协助，他的功效就不行。虽然这里边也用了桂枝，但是我们多用了石膏就掩盖了桂枝那个热、那个温性，取他的利避他的害。然后大青龙汤为什么要配桂枝呢？下一步我们还要讲，为什么要配桂枝。麻黄有哪些副作用，我们大家应该都知道，所以用桂枝的目的是啥？

因为大青龙汤是发汗的峻剂，麻黄用六两，桂枝用二两，用石膏用多少？如鸡蛋大，打碎。实际上，这里边石膏的剂量并不是太重。但是如鸡蛋大的石膏和二两桂枝相比，石膏的剂量应该还是大的。我们用石膏一定要把他捣碎，象鸡蛋这么大一块儿石膏也就几十克，现在称一下也就几十克了。这里石膏的目的是为了除烦，并不说完全为了清热。除烦是在清热的基础上来实现治疗目的。

现在这里的烦是因为不汗出导致的烦，所以说他虽然有郁热，但是我们用大剂量的麻黄再配伍桂枝，发表的力量就很重了，同时又用上了生姜，生姜剂量也增大了。本来麻黄汤是没有用生姜的，在这里因为表现郁闭比较严重，我们在麻黄汤的基础上又加上了生姜，同时又配伍了大枣，目的就是促进麻黄、桂枝的发表作用，增加这个方子的辛味。生姜是辣的，他本来就可以发散，所以说用上了生姜，然后在这里配上了枣子，防止发汗过度以后伤了津液。

麻黄汤为什么不用生姜、枣子？因为麻黄汤那种状态的表郁不是这么严重，所以说麻黄配上桂枝，不用生姜就可以解决身体疼痛的问题。所以说麻黄汤证不一定有高烧，但是大青龙汤证绝对有发烧，发烧比较严重。

就是因为发烧比较严重，汗出不来，所以说才增加麻黄的剂量，同时配上生姜。因为有郁热，表气不开，汗孔出不来汗，郁闭化热了。有烦才用上了石膏，在这里石膏并不占主导地位。如果内热比较重，我们再增加石膏的剂量，这个方子就由辛温变成辛凉了。所以我前面讲过了，麻杏甘石汤是治温方，他是治温热的。

原来我经常打比方说的一句话，治外感用辛温药和辛凉药，就象我们提着一个称杆儿一样，你看那个称杆、称砣，你怎么发？那如果为了发阳，我们称砣往里边来一点，那个称杆子，屁股不是撅上去吗？这叫发越阳气。这个时候方子性味就偏辛温了，那如果秤砣往外边发一点儿。秤杆子耷拉下去了，甚至掉砣扎到脚了，那时候凉药就用的重，所以说用方的剂量在于权衡，称杆子和秤砣的关系。大家想一想，是不是这个道理？

所以，古人说过一句话，“法有定体”，治疗的法则是一定的。大法定了，但是方无定体。这个方子的剂量，方药的剂量是根据病情来的，没有死死板板一成不变。“扳倒树，捉老鸹”，如果那样子治病就不能灵活，不能切合病人的实际情况用方用药。所以说用方如权衡，象提称杆子一样。

大青龙汤证的条文还有一条，除了“太阳中风，脉浮紧，发热无汗，身疼痛，不汗出而烦躁者”，然后还有一条“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这里，前面说了太阳中风，后边又说了伤寒，太阳中风出现了浮紧脉，伤寒反而出现了浮缓脉，这是为什么呢？我们下回再讲。我们先看看大青龙汤有什么禁忌？在条文里边讲了，“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”。脉弱微弱，不是浮紧脉，不是紧脉，不是紧张的脉，稍微弱一点儿，缓一点儿，同时伴有汗出恶风，这个时候不可以给大青龙汤。

因为这个时候弱脉呀，汗出恶风是个桂枝证，不是麻黄证，所以说绝对不可以给大青龙汤。如果吃了以后，“厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”。为什么厥逆呢？本来就有汗，还给了这么大发汗的方子发越阳气，汗出过多不厥逆吗？就会出现手足厥冷。同时，因为这种情况下，他本来汗出恶风就是个虚弱的状态，他不是实证。相比较来说，他是个虚，不是个实。你还用这么重的麻黄，然后会产生筋惕肉瞤，什么叫筋惕肉瞤？实际上就叫心惊肉跳。麻黄吃多了产生了副作用，这说明用方用坏了，用逆了。

我们就可以理解大青龙汤为什么要用桂枝，就象麻黄配桂枝一个道理。表面看桂枝辛温，协助麻黄发越阳气解表出汗。实际上麻黄配上桂枝可以出汗，麻黄配上生姜同样可以出汗，但是麻黄配上桂枝的意义就不一样了。就是桂枝可以抵消麻黄的副作用。为什么桂枝汤里边有一条？讲桂枝汤的时候有一条，“发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。那桂枝甘草是干嘛的？就是来救用了麻黄之类的方子，用过量以后产生了心惊肉跳，心悸用桂枝甘草来解除这个副作用，来救逆的。

大青龙汤用了这么多的麻黄同时又用上了生姜，再配伍石膏。上一节我们讲过越婢汤是不是？麻黄配伍生姜加上石膏，再加上大枣，就成了越婢汤。在这里我们再看一下大青龙汤，实际上也是越婢汤的加味方。在越婢汤的基础上加上桂枝。越婢汤可以治疗水饮溢于肌表，发生水肿。大青龙汤同样可以治疗这个问题，所以说有一条这么讲的，“病溢饮者，当发其汗。大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。

我们再回到这一条，“伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”，这个情况就因为水气在表，他虽然发热不重，但是有水饮有溢饮。他这里说的是伤寒，他肯定没有汗，对不对？在这里出现了脉浮缓，又加上身体不痛。前面讲的表气郁闭太重，不汗出烦躁，还有身体疼痛，但是这里他身体不疼，只是重着。重什么意思？重是就是肌表有水了，但是不象少阴病那样子，他又乍有轻时，那少阴病什么状态？

少阴病的状态是“脉微细，但欲寐也” 。他一直就那个样子。但这个情况，他说：假如没有少阴症，用大青龙汤发之。用大青龙汤干嘛？就是治疗水饮的，治疗溢饮的。

我们来看一个案子，看大青龙汤怎么治疗溢饮。刘渡舟先生一个案子，某女，32岁，患两手臂肿胀，沉重疼痛，难以抬举。经过询问得知，冬天用冷水洗衣服以后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重、酸楚无力，诊脉时颇觉费力（为啥？因为手臂肿了，所以说脉就难摸着）。其人形体壮实，

诊脉有浮弦脉（虽然他有手臂肿胀，但是还有浮弦脉），舌质红绛苔白。这怎么回事儿？这是水寒邪气，郁遏阳气，导致津液不能流畅，形成了气滞水逆的“溢饮”证（这个阳气在表，他不能发越。因为招凉水闭塞了汗孔，导致手臂不能出汗，所以说在手臂水液津液凝滞在肌肤里边，所以说就出现了溢饮）。

溢饮是怎么定义的？在《金匮》里边怎么说的？“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”。就是说这个水气偏注在肢体，不能流走了，归于四肢。本来应该汗出，他出不来汗，所以说发生了身体疼重症状，酸楚重着疼痛的情况叫溢饮。我们用大青龙汤来发汗，通过发汗的方法祛除水气，当然可以治疗这种溢饮。

刚才说的这个患者，原来经过多方治疗，始终没有用发汗的方法，所以这个病缠绵不去呀。然后先生就给了麻黄十克，桂枝六克，石膏六克，杏仁十克，生姜十克，枣子十个，甘草六克，服药一剂得汗出而解。时间这么长的病一剂药就给拿下了。这个“溢”啥意思？溢就是水满而溢出，溢饮是什么？是津液不归正化了，泛溢而成了饮。他不能通过正常的出汗小便排走，滞留在某一部分，留滞不去成了溢饮。

这个案子里面，他解释的“冬季水寒之邪，郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水逆”，他表述就很恰当。所以通过发汗的方法，通阳气使汗出，水饮就去了，然后这个病就解了。

我们前面讲过桂枝二越婢一汤，用桂枝汤的时候合上了越婢汤。那为啥？他有桂枝证，但是有郁热了，但这个郁热并没有重，所以说就用上了桂枝两份，越婢汤用一份。现在这个郁热很严重了，导致了烦躁，不汗出而烦躁。那种情况虽然有热，但是还有汗出，有桂枝汤证存在，这个时候绝无桂枝汤证了。他没有汗，绝无汗，不汗出，导致了郁热，形成了烦躁这个情况，形成了烦。所以说这个时候就单纯把越婢汤再加味，加上桂枝，加重麻黄的用量，同时生姜剂量也加重，再配上枣子，就形成了大青龙汤。所以我前面儿讲了，这几个方子都是一条绳上的蚂蚱。

我们再来看一个用大青龙汤的案子。这个也是我用的方子。地某人，50岁，素有咳喘的痼疾（这个患者有老气管炎），公交公司的职工，看大门的。夏日值守夜班，感冒受凉了，咽痛，吞咽困难（嗓子疼，甚至吞咽困难），咳嗽黄痰而难出（有表证不解，咳嗽痰就难出来）。发烧38度8，怕风，身体困重，自服消炎药吃了两颗安乃近，但是汗出不来（我们一般发烧吃一颗安乃近，汗就能出来，这里他吃了两颗，仍然没有发出汗来）。

然后就觉得身子烦闷异常，出不来汗憋的难受，来看（病）以后是个紧脉，沉取有力，舌红苔薄（舌头发红，虽然这时候还没有黄苔，舌头发红了），就给了麻黄18克，桂枝10克，杏仁10克，甘草10克，石膏用了12克，生姜用了15克，给了6个枣子，煮取了600毫升，这个方子一副药嘱咐他一周时（就是24小时）分四次喝完。假如有汗出，就少吃一点儿，或者说不吃了，不可以过量。第二天来复诊...

当时我开方的时候给他说了，这个方子比较厉害，所以说你喝的时候注意一下，不要猛的一下把药喝多了。他听我这么说心里有点怕，所以说每次都喝的少一点，到了晚上吃了第三次药，汗才开始出来。剩下的药还可以吃两次。上午再来的时候，他药已经吃完了。来了以后什么情况？现在身子已经清爽了，因为出来汗了，也不烦了，烧也退了，嗓子也不疼了，咳嗽也利索了，痰也容易出来了，有大块儿的黄痰咳出来了，这时候摸着还有点低热，我们用体温表量了一下，还有37度。

就问他身上还有汗没有？有没有汗，他也不好表述，就说我要动一下，身上就有点儿汗，坐着不动他不出汗，是这么个状态，好象是虚了一样。这个时候摸下脉，紧脉没有了，沉取一下也没有劲了。然后就给了桂枝二麻黄一汤，桂枝18克，芍药15克，甘草10克，麻黄9克，杏仁6克，生姜10克，枣子6个。同时加上一味紫菀润肺化痰，对不对？可以加味，又给了一剂，吃了就好了。这个方子这个病分了两步走，第一步给了大青龙汤，第二步给了桂枝二麻黄一汤，这个病就好了。

我们回过来再看一下大青龙汤后边怎么说的，他的汤法怎么说的。“上七味，以水九升，先煮麻黄减两升”，这个麻黄用的比较重，他里面沫子比较多，沫子吃了以后让人心烦。我们现在用麻黄，如果用的剂量比较小，往往没有注意这个问题，没有先熬去沫子，也没有发生什么不良反应。如果剂量用的特别大，我们要注意这个问题，那个沫子一定要去掉。好象我看哪个资料说，沫子里边含的麻黄碱比较多，我们用麻黄的什么成分？我也忘，但这个沫子里边麻黄碱含的比较多，吃了以后，容易让人心烦，或者说心惊肉跳，导致心慌。

用水九升，相当于1800毫升。先煮麻黄减两升，还有多少？还有七升1400毫升。然后煮这个药“煮取三升”600毫升，“去滓，温服一升”，这600毫升一次就200毫升，我们现在可以少喝一点儿，100毫升或150毫升足够了。“取微似汗”，这里面说了，就象前面讲的桂枝汤法一样的不可以汗出如水淋漓，病必不除，反而导致变证。“汗出多者，温粉扑之”，汗如果多了以后，收不住怎么办？我们可以扑下粉。这个粉到底啥？后边有很多人都在争论到底什么东西。

其实现在用粉的目的就是收汗的作用。这个粉呢，用大米给他炒一下，压成粉扑身子也可以；我们用大牡蛎扑粉也可以；甚至用滑石粉也可以。他都可以闭塞汗口收下汗，就是这个意思，防止汗出过多，发生了变病变症。

后边说了“一服汗者，停后服”，就等于说如果吃一次药，汗就出来了，甚至出了更多，你要停一停，不能再吃了。“若复服”，或者说你吃多了汗多亡阳，汗出多了不就“亡阳”嘛，阳气也跑了，人就虚了，出多汗以后就会“恶风”。我们前面讲了桂枝加附子汤证，他就有恶风，对不对？很明显更加怕风，然后“烦躁”，这个烦躁咋回事儿？就体现麻黄的副作用。“烦躁不得眠也”，那麻黄用多以后，有些人就是用的很少，就睡不着觉。这里说的就这个问题，防止麻黄的副作用。

麻黄的副作用在小青龙汤里边，特别在他后边的加减法里边，也讲了这个问题。而且后世很多医家对这个问题有疑惑。马上我们讲小青龙汤，我们看一下到底咋回事儿。我们这个大青龙汤是表寒郁闭，阳气不得发泄，导致化热了，叫表寒里热。小青龙汤恰恰相反，他是表寒里也有寒，里为什么有寒？是因为里有水饮，有水发生了咳嗽，水停在心下，他有寒。所以说小青龙和大青龙是两个方向，表有寒都一样，但是里边一个有热一个有寒，有寒就是因为有水饮。伤寒表不解，首先提出来...

“伤寒表不解，心下有水气，干呕”。心下是什么地方？就是胃脘。如果心下胃脘没有水，他不会干呕，所以说心下有水气，出现了干呕。“发热而咳”，“表不解有水气，发烧咳嗽”，这个情况就用“小青龙汤主之”。小青龙汤也是麻黄的加味方，他是麻黄和桂枝合方，然后又加上了温胃温肺蠲饮的药，所以说小青龙汤用上了芍药。

因为小青龙汤表不解与大青龙汤表不解有本质的区别，大青龙汤的表不解，那绝无汗，不汗出而烦躁。但小青龙汤没有这个情况。虽然表述为伤寒表不解，并没有说绝对没有汗。所以说小青龙汤证在某些时候也是有汗的。我们从用方就可以看出来，他是麻黄和桂枝的合方，然后有加味。

而且麻黄、桂枝、芍药的剂量是平等的。说明小青龙这个方子的力道是比较平和的。用上了干姜，细辛，五味子。干姜、细辛、五味子这三味药就是温肺温胃，蠲饮去饮的药对。姜、辛、味这三味药的药性我们以后说到具体的病案的时候慢慢儿解释。那如果小青龙汤证伴随着或者渴，或者利，或者噎，或者小便不利，或者少腹满，或喘，这种情况是啥情况？就是有别的夹症。

我们来看一个刘渡舟先生的小青龙汤病案：柴某某，男，53岁，94年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻（这个老咳喘病儿，冬天天气凉了，他就容易发作）。经过许多大医院均诊断为“慢性支气管炎”，迭用中西药治疗而效果不显。就诊的时候，患者气喘憋闷，耸肩提肚（就咳喘比较严重了，要用劲儿，肚子吸气耸肩，这个咳嗽比较严重），咳吐稀白之痰（这是小青龙汤咳痰的一个指证，往往都是稀白的痰，水饮都是白的稀的）。

每到夜晚就加重（白天阳气旺，温度也比较高，到晚上阴气甚，温度较低，所以说他咳嗽加重了），甚至不能平卧。到了早晨起来以后就吐痰，盈杯盈碗（他分泌的特别多，气管分泌的特别多，所以说到了早上痰就特别多），同时背部恶寒（心下有水饮，其人背冷如掌大。心窝子里边胃里边有水饮呐，他温度就低呀，所以说就反射到背部感觉发凉，这也是水饮证的一个征象）。看面色黧黑（面是黑的不红润，颜色发黑，这是水色）。

舌苔水滑，切其脉弦（有弦脉，他这里没有紧脉。脉弦也可以表示有饮，脉双弦者寒也，单弦者饮也），寸脉脉象有滑脉。断为寒饮内伏，上射于肺之证，疏小青龙汤：麻黄九克，桂枝九（十）克，干姜九克，五味子九克，细辛六克，半夏十四克，芍药九克，甘草十克，吃了七副药，咳喘大减，吐痰减少，夜能安卧，胸中也宽敞了（痰少了，胸中肯定呼吸通畅了，胸中就宽敞了）。以后又给了桂苓五味甘草汤（加杏、夏、姜）这样的方子（这个方叫啥？叫从龙法，这个以后我们会讲）。

说明小青龙汤所治的症状往往都是有宿疾的人，新感形成小青龙汤证，这个情况不多。但是有老毛病，容易咳嗽的人，肺部有伏饮的人，有老毛病的人，加上新感以后容易产生小青龙汤证。我们原来讲那个七拗汤的时候也有加姜、辛、味这个加法，对不对？象这种情况往往就针对那些素有寒饮，有外感诱发的咳嗽。

我们再来看小青龙汤的加减法怎么说的？关于经方的加减法，有很多不同的声音，就包括那个胡老也说加减法可以舍弃，当时胡老为什么这么说，我就不明白。从胡老看病来说，他有时候也用加减法，但当时讲课是顺嘴说的，他不是文字表述的。为什么这么说，我们就搞不清楚了。我们来看小青龙加减法后边怎么说的，“若渴，去半夏加栝楼根”。如果有明显的口渴，这个半夏燥津液特别厉害，虽然半夏去痰，但是他燥津液很厉害，所以说如果有口渴比较明显，我们就把半夏去了加栝楼根（就是天花粉）。

本来小青龙汤证，因为有水饮不应该渴，为什么会渴呢？虽然有水饮，但是我们身体的津液也不足呀。水饮集聚了，津液不能正化了、布化了。蓄集在心下，蓄集在肺脏，所以说他产生了口渴。虽然这时候有水饮，举个不恰当的例子，旱涝不均匀了。但这个时候我们就不用半夏，加上花粉来治渴。这叫什么？叫避燥生津。“若噎者，去麻黄加附子”，这个“噎”字什么意思？我们吃饭吃鸡蛋是不是会噎住？

“噎”就指食管噎塞不通这个感觉。为什么出现“噎”？就是因为水气太厉害，通过食管上犯了咽喉，导致了噎塞，因寒极盛。这个时候虽然方子里边用干姜还不行，还要加上附子。这个情况下我们把麻黄去掉，用附子来破阴回阳，助阳气逐阴寒。补阳气虚来散阴寒的壅滞。去麻黄发越阳气，加附子合上干姜温脏逐水就成了小青龙加附子法。

那如果“小便不利，少腹满”，这个情况，矛盾又转移了，我们要利小便。所以说这时候去掉麻黄加上茯苓利小便，这个时候因为咳嗽小便不利，我们要考虑一个问题。特别是那种老慢支、老肺心病，他们是不是有可能发生心衰呀，对不对？所以说这个时候就不能用麻黄了，我们要用茯苓利小便来减轻上部的压力，心脏的压力。所以说这个时候，这种情况下小便不利，我们要考虑到这个问题。同样“若喘者，去麻黄加杏仁”也是如此。如果心功能不好，心功能不全，虽然也有小青龙汤证表现的这些症候，但是他这个喘和那个咳嗽的喘有可能不一样，

有可能就是象我们现在说的那种心源性的喘。甚至咳喘不能平卧，甚至发生下肢水肿，这个时候还能用麻黄吗？肯定不能用哦。心脏功能不行了你还用麻黄？那不行。那不就象赶鸭子上架，赶懒驴拉磨一样吗？要命啊。所以这个时候就可以去掉麻黄加上杏仁，取代麻黄这个作用，平喘的作用。用杏仁照样可以平喘。同时我们照样可以用茯苓。这就是小青龙里边隐藏的含义。这个说法我看了好多好多书呀，都没有这样解释过。原来我在带教群里好象说过这个问题，今天我们说到这儿又把这个问题提起来重新说一下。

那如果“微利，去麻黄加芫花”，微利啥意思？小青龙汤证他是心下有水气，那假如就发生了下利，说明水很多了，水走肠间，脾气不能散津了。这个下利是身体的自我反应。水走肠间，所以说用芫花来利下水，但是实际应用中我们很少这样用过，只是理论上是这样讲。这种情况我们照常也可以用茯苓配上干姜，也是可以的。至于加芫花这种情况在实际中我没有遇过，从理上讲是这个道理。

我们刚才说了小青龙汤因为噎去麻黄加附子，所以说小青龙有加附子这一法。同样小青龙也可以加石膏。在《金匮》里面就讲了，“肺脏咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。我们前面讲了大青龙是麻黄汤的基础上加入麻黄，加上生姜、红枣，加上石膏。在这里小青龙汤出现烦躁而喘，也有烦躁，虽然有水他有烦躁，这叫什么？这叫水饮化热了。郁闭时间久了，咳嗽时间久了，水饮积在胃中受阳气的煎熬，他有化热的趋势，所以说出现了烦躁而喘，这个时候小青龙同样可以加上石膏。

这个饮，小青龙汤本身所治的饮叫寒饮。这个蓄集化热以后所致的饮，这个咳喘并见烦躁，那叫什么？叫热饮。往往我们说痰是热，饮是寒，这不绝对。饮蓄集时间久以后也可以变为热饮。所以说这个热饮和寒饮并列，就有了小青龙加石膏一法。寒饮非小青龙用干姜、细辛不能化，有热不用石膏这个烦不能去，这叫什么？这叫用方用药的同时，并行不悖。

因为他症候出现以后，病机比较复杂，所以我们用方用药的时间，药味寒热可以互用，各司其职，没有矛盾，互相协同来解决这个问题。今天我们这个大小青龙就讲到这里为止，还有很多没有说到的地方，我们课后没事了大家再互相讨论讨论，往往我们在讨论的过程中，把问题说的更明白一些。那行，今天就到此为止，谢谢大家。